如何解决幽门螺杆菌的治疗瓶颈
由于抗生素耐药率的不断增加，传统方案治疗幽门螺杆菌感染的根除率下降，反复治疗失败的“难治性幽门螺杆菌感染”的比例增加是近年来面临的重要难题。寻求符合中国特色的治疗方案，开创“幽门螺杆菌治疗新路径”是幽门螺杆菌治疗的必由之路。今天我们有幸邀请到北京大学第一医院的胡伏莲教授为我们分享“幽门螺杆菌治疗新路径”的提出背景、临床实践以及未来发展方向等相关内容。
Q
“幽门螺杆菌治疗新路径”提出的背景是怎样的？
胡伏莲教授：“幽门螺杆菌治疗新路径”这个理念是在2011年第六届“全国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛”作为一个专题进行讨论。随即我发表了一个述评，正式提出了“幽门螺杆菌治疗新路径”。关于“新路径”中某些策略实际早已有临床研究报道。随着幽门螺杆菌研究的深入，抗生素使用范围的扩大，幽门螺杆菌耐药率逐渐增加，使其根除率越来越低。通过近17年推出的五版共识内容可见一斑：从1999年的海南共识，一直到2016年第五次共识，五版共识推荐的Hp治疗方案从三联变为四联，疗程从7d、10d增至14d。
早在四、五年前，我就谈到关于将来的共识，无论是国内还是国外，今后的共识推荐疗程也难以超过14d。实际证实也如此，无论是Masstricht V共识、多伦多共识及国内最新发表的共识，推荐的疗程最多14d。这说明，疗程增加有限，剂量增加也有限，而且并不是所有患者按照共识治疗都能成功，少部分患者虽然按照共识治疗仍然反复失败。所以说幽门螺杆菌治疗已经进入了一个瓶颈时期，由此“幽门螺杆菌治疗新路径”应运而生。这也是幽门螺杆菌治疗进一步发展的必由之路。
Q
Hp治疗新路径包含的内容有哪些？
胡伏莲教授：在说明具体内容之前，我想先阐释Hp杀灭或治疗的两个途径：第一个是利用抗生素直接杀灭；第二个是影响幽门螺杆菌在胃内的定植和黏附，虽然不能直接杀灭，但影响其定植于胃黏膜而随着排泄物排出体外。我们提到的“治疗新路径”，主要是按第二条途径。抗生素治疗发展到一定程度，目前已陷入瓶颈期，应该考虑除抗生素之外的其他途径，其实“新路径”中提到的很多药物也具有杀灭幽门螺杆菌的作用。
那么“幽门螺杆菌治疗新路径”到底包含哪些内容呢？首先是中医中药，第二是黏膜保护剂，第三就是益生菌，当然也包括这三种以外的同样具有杀灭幽门螺杆菌作用或影响其黏附的其他非抗生素类药物。
关于中医中药，我们在今年已经发布了《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证共识》，这是我们国家从整合医学角度以中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证的第一个共识。此共识强调了幽门螺杆菌治疗除抗生素以外，还要包含“幽门螺杆菌治疗新路径”中的某些策略，同时提出了“难治性幽门螺杆菌感染”治疗的原则和策略。该共识不仅是治疗幽门螺杆菌，而且是中西医整合治疗幽门螺杆菌相关病-证。共识推荐内容包括西医的“病”和中医的“证”，不止于治疗幽门螺杆菌，而是针对其引起的相关疾病进行治疗，这才是我们的方向。在治疗上，我们特别强调既要按照共识治疗，也要强调个体化治疗。所以，我们从治疗手段上来讲是多方面的。除了要选择包含抗生素的标准治疗方案以外，还有抗生素以外中医中药、黏膜保护剂以及益生菌等等非抗生素疗法。
Q
黏膜保护剂在“幽门螺杆菌治疗新路径”中的地位和作用如何？
胡伏莲教授：首先我们说说分类，黏膜保护剂的范围比较广泛，除了西药的黏膜保护剂，还有中药的黏膜保护剂。以西医大夫的角度来看，西药的黏膜保护剂也有很多分类，包括国内的、国外的。黏膜保护剂的作用是多方面的，如增加黏膜血流、增加黏液分泌、增加氨基已糖含量、增加前列腺素等等作用来保护胃黏膜，还有一些黏膜保护剂其他作用也比较突出，如兼有中和胃酸作用的铝碳酸镁，兼有杀灭幽门螺杆菌作用的铋剂，聚普瑞锌等等。基于铋剂有杀灭幽门螺杆菌的作用，共识推荐根除幽门螺杆菌的标准四联方案中包含铋剂。我们需要注意的是不仅仅只有铋剂，已有不少研究报道其他一些黏膜保护剂同样具有杀灭幽门螺杆菌的作用，我们对黏膜保护剂的作用还需要做更多更深入的研究。那么从整合医学角度，针对幽门螺杆菌相关病-证的治疗，黏膜保护剂是一个比较好的选择。
第二个我们来看一下消化性溃疡，消化性溃疡认识的发展有三个里程碑：早在1910年Schwarz提出“没有酸就没有溃疡”，第二个里程碑是在1983年Warren和Marshall提出“没有幽门螺杆菌就没有消化性溃疡”，但是我们理解这里的“溃疡”是幽门螺杆菌相关性溃疡，因为有些消化性溃疡患者是没有幽门螺杆菌感染的，比如非甾体抗炎药引起的溃疡，但是幽门螺杆菌相关性溃疡仍占大部分。对于幽门螺杆菌相关性溃疡，只有根除幽门螺杆菌才能治愈溃疡，减少溃疡的复发率。第三个里程碑是Tarrnawski教授提出的“一个健康的黏膜屏障就没有溃疡”。那么，我们是否应该从整合医学的角度来治病呢？以消化性溃疡为例，既要抑制胃酸，也要杀灭幽门螺杆菌，还要保护胃黏膜，这是治疗消化性溃疡的三大原则，一个不可少。一个健康的胃黏膜是不会得病的，基于幽门螺杆菌对胃黏膜损害会引发溃疡，针对幽门螺杆菌对胃黏膜的损害，黏膜保护剂也起到非常重要的作用。另外，长期喝酒、长期服用非甾体抗炎药者，也可以用黏膜保护剂来预防。可以说，黏膜保护剂的应用范围是非常广泛的。
近几年针对黏膜保护剂的研究逐渐增多起来。在十多年前，我们曾经对一种国产醋氨己酸锌的黏膜保护剂治疗消化性溃疡进行多中心临床研究，它也是一种锌制剂，当时并不知道它具有杀灭幽门螺杆菌的作用。研究发现，加入锌制剂能够增加溃疡的愈合率。具体来说，有一组使用质子泵抑制剂(PPI)但没有用锌制剂，其溃疡愈合率要低一些，而且溃疡愈合质量也不及加入锌制剂组。关于这方面的研究我们还做过其他一些黏膜保护剂提高溃疡愈合质量的研究。近年针对一种新的黏膜保护剂——聚普瑞锌也有了一系列的研究。在国外，比如日本早在1999年便在Elementary Pharmacology上发表了相关文章，结果显示三联疗法加上聚普瑞锌相比单纯三联疗法，幽门螺杆菌根除率可提高17%。这就说明，锌制剂在增加幽门螺杆菌的根除率方面有一定的作用。最近国内也做了一项研究，由钱家鸣教授发表的纳入11个中心300例患者的研究，结果发表在PLOS ONE上，表明含克拉霉素和阿莫西林的三联方案加上聚普瑞锌相比单纯三联方案根除率要提高18%。其实铋剂也是黏膜保护剂，具有杀灭幽门螺杆菌的作用。但是我们还需要进一步研究其他的黏膜保护剂，是否也具有杀灭幽门螺杆菌作用或发现效果更好的黏膜保护剂。
Q
“幽门螺杆菌治疗新路径”未来的发展方向如何？
胡伏莲教授：关于幽门螺杆菌的治疗，我要阐明两个理念：第一，不是只治疗幽门螺杆菌，一定要治疗幽门螺杆菌相关病-证；第二，治疗幽门螺杆菌有一个“非抗生素疗法”，目前来看治疗方案完全脱开抗生素不太可能，但开拓“幽门螺杆菌治疗新路径”可以提高幽门螺杆菌根除率，缩短抗生素标准治疗的疗程。现在标准疗程是14d，但还是会出现治疗失败，因此我们努力的方向是如何来利用新路径的某些策略缩短抗生素疗程，减少抗生素用量。已有研究证明，含抗生素的标准四联方案，联合中医中药，疗程10d，可以明显提高幽门螺杆菌根除率，不仅减少了抗生素用量，而且症状缓解率也明显提高。目前真正的“非抗生素疗法”任重而道远。有些患者，比如多种抗生素过敏，有躯体疾病、老年人，小孩（规定13岁以内不予治疗），拓展研究适用于这些特殊人群的“非抗生素疗法”，这是我们努力的目标，也是幽门螺杆菌治疗进一步发展和开拓的必由之路。
Q
Hp治疗新路径在临床中如何使用？
胡伏莲教授：含铋剂的四联疗法是目前国内外共识推荐的方案，已被大家认可。基于铋剂存在一定副作用，尤其针对老人、儿童不太适宜。针对此类患者，可以试用其他黏膜保护剂，比如聚普瑞锌，其所含的金属元素锌也是人体必需的微量元素。目前“幽门螺杆菌治疗新路径”策略单独治疗幽门螺杆菌疗效有限，还必须配合标准三联或四联疗法进行治疗。
延伸阅读
胡伏莲教授谈Hp治疗的“共识意见治疗”与“个性化治疗”：
“难治性幽门螺杆菌感染”的治疗原则和策略
幽门螺杆菌的耐药率在不同的地区，不同的人群中是不一样的。即便同一个地区，不同的人对同一种抗生素的耐药情况也是不同的。张建中教授报道一项针对边远地区，在没有接触很多抗生素的人群，以三联疗法，7d疗程的根除率就能达到90%以上。而在某些常用抗生素人群，虽然按照共识治疗也不一定成功，少数人治疗则反复失败。所以我们提出“难治性幽门螺杆菌感染”的治疗原则和策略。凡是按照共识反复治疗三次及以上者归属为“难治性幽门螺杆菌感染”。共识是按照循证医学制定的，纳入的人群是有限制条件的，但临床中遇到的患者是自然人群，很难做到100%的根除率。基于这种现状，我们要考虑如何使用“幽门螺杆菌治疗新路径”来补充。我们必须明白一个观点：有些人按照共识进行治疗并不合适。针对这部分病人需要从整合医学的角度进行个体化的、针对性的治疗。我们应该以正确的方案，在合适的时间，给予合适病人的治疗，这样可以使得治疗效果最好，副作用最小。