伏邪概念实质探析
伏邪理论是中医病因理论的重要内容之一。
属于外感病的病因范畴，又是内伤杂病发病重要因素之一。
因此明确伏邪的概念对中医伏邪理论的构建至关重要。
目前，中医临床对于伏邪的界定几乎都是以邪气发病的时间来作为主要判定标准，认为具有伏后再发特点的为伏邪。
但临床中几乎所有的病原微生物在侵犯人体时都不会立即发作，会有或短或长的潜伏期，因此若以时间作为判断标准来论述伏邪是不全面的。
所以，对于伏邪的界定我们应当主要从邪气本身的性质来确定，而不能仅仅以时间来判定。
本文旨在明确伏邪的概念实质，确定伏邪的性质和致病特点，从而为中医病因理论的全面构建打下伏笔。
1. 伏邪概念解析
1.1 中医伏邪概念解析
东汉许慎《说文解字》曰：“伏”司也。从人从犬【1】。
指人如犬那样匍匐着，后引申为伏地，又有潜藏、隐匿之义。
伏邪理论首见《内经》：“春伤于风,邪气留连……冬伤于寒,春必温病”。
并且提出四季之邪皆可伏而不发成伏邪。
后世基于此提出伏邪概念：感而不随即发病，伏藏于体内的病邪，也指这一类发病类型，总体看概念内涵不清，限定不明。
直至清代对于伏邪的认知开始比较清晰。
清·刘吉人的《伏邪新书》曰：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。” 【2】
后世在前人基础之上对于伏气的理解则逐步扩大化。
除了继承前人的认知外，又将病情贻误，失治误治，或疾病新愈，护理失当，导致病情复发，也称之为伏邪。此类实则为病机理论范畴，或者病程的变化，非属病因。
更有甚者将《伤寒论》中所描述的变病、坏病，以及“食复”、“劳复”等均归于伏邪，但此多为医者失治误治所致，而致的病情变化与反复，非伏邪致病。
亦有认为伏邪有狭义与广义之分。
狭义的伏邪指伏气温病；
广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气,即指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素【3】。
饮食劳逸、七情内伤很多情况下仅仅是诱因，非直接病因。
因此这里的“伏”字指的是病情“伏”，而非邪气伏留或虽邪气仍在但并非邪气本身导致病情复发，因此不应当归属伏邪范畴。
所以我们在分析古籍中病因分类时，应当明确其分类标准，究竟是按发病时间、病邪性质还是病程进行的分类。
对于中医伏邪的界定，笔者更倾向于《伏邪新书》的描述，邪气侵犯后可感而伏后再发，亦可感而即发，甚至感而终生不发。
1.2 现代医学背景下伏邪发病时间的讨论
《伏邪新书》对于伏邪的描述基本是从感邪时间与发病时间来判断，同时也揭示了伏邪如若治不得法，便可潜藏在人体内的特性。
后世根据先人的描述便给伏邪下了定义：人体外感六淫伏于体内不即刻发病，过后方发之病称为伏气病；所伏之邪称为伏邪或伏气。
从这段文字中我们可以看出伏邪具有感而不发，潜藏一段时间后发作的特点，这也是临床当中我们判断伏邪的最重要的依据。
但是，此时问题就出现了，如果只以发病时间作为判断标准，如何与现代医学当中的“潜伏期”加以区分。
潜伏期是指从病原体侵入人体至染病期的这段时间。
不同的疾病潜伏期长短不同，有的短至几小时，有的则长达数年，但同一种感染性疾病有固定的潜伏期【4】。
这些或长或短的潜伏期只是在为病原体导致人体发病做好充足的准备，而并非邪气本身具有潜藏的特性，因此显然我们不可以将邪气的潜藏性与潜伏期混作一谈，其发病的时间特点是由伏邪的本身的隐匿性所决定。
我们描述的潜藏性，类似于现代医学中某些病毒的潜伏感染，原发感染后，病毒长期潜伏在组织内，当受到某些因素的刺激时，使静止病毒激活又引感染急性发作，这种静止状态和显性感染交替进行，而潜伏感染可伴宿主终身【5】。
但在古代由于没有现代医学诊断的支撑，故很难准确判断是否一定是旧感新发，因此必须具备丰富的流行病学的知识才有可能准确判断。
中医伏邪定义应明确是外感病因范畴，即外感的邪气可潜藏于人体内，在急性发病期可以引起外感病，同时其隐伏发病又是导致临床内伤杂病的重要因素之一。
2. 伏邪的性质及发病方式
2.1 伏邪的性质
2.1.1 潜藏性
潜藏性是伏邪最重要的特征。
无论是哪种邪气，首先必须要能潜藏在人体中，才有可能成为伏邪。
伏邪在人体伏留之后需要和人体内外环境达到一种相对稳定的状态，因此，该类邪气在潜伏期内既不会过度的消耗人体的物质基础（气、血、精、津、液、阴、阳），也不会在短时间内蓄结损伤人体的形体经络，而是以一种慢性消耗与侵蚀的状态存在。
因此，并非所有的外感邪气都能够伏留。
由此看来，外感邪气中首当其冲应该排除的就是引起瘟疫的邪气，因其发病迅速，传变快，短时间大量的消耗人体的物质基础，故而无法伏留。
那么哪些邪气是可以伏留的呢？
现代医学认为是一大类的病毒。因其最常见的初感途径是感冒，所以西医有“感冒为万病之源”的说法。
而中医则认为能够伏留的邪气大多为时气、杂气等小邪，其发病多由人体正气不足所致。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中云:“大邪中表，小邪中里”[6]。
《金匮要略心典·脏腑经络先后病》篇云：“大邪漫风，虽大而力散，故中于表。小邪户牖隙风，虽小而气锐，易中里” 。
大邪侵犯人体往往会引起正邪的剧烈交争，立即发病，反而不易伏留，小邪致病多直接中里，因此，只有小邪才有机会潜伏。
《伏邪新书》中按六邪分类对于伏邪进行分类，有伏风、伏燥、伏湿、伏寒、伏热、伏暑。
清·刘吉人指出“暑热不兼湿症者，皆可以热名之，皆可以热症法治之”，热与暑同类，并未单独论述。
而热邪具有蓄结性，易于损伤形体经络致疮疡肿痛，因此一般不易伏留。
2.1.2 易与痰饮水湿、血相结
邪气伏留人体之中需有所依托，才能潜藏下来，故而会与人体的物质基础（血、津液、精）相结。
而气运动性极强，其自身还需依赖于血与津液为其载体，故而不可依托，因此，伏邪多与人体有形之质：血、痰饮水湿、精相结。
2.2 伏邪伏留部位
关于邪气伏留的部位，在《内经》时代便有探讨，后世历代医家的见解也各不相同。
由于中医在认识人体的构成时并非是单纯的对解剖结构的认知，而是基于脏腑经络、气分血分精分、阴阳、五行等基础之上，从不同的角度和层次去认识人体的，因此伏邪的伏留部位无法简单的直接与现代医学所言的人体解剖实质脏器或结构直接对应。
所以我们在判定伏邪伏留的部位时，也应当从多维的角度去判断，很难通过单一角度去确定。
我们可以从横向和纵向两个角度去阐明。
首先从横向看，人体的精、气、血、津液、阴、阳都可以存在邪气伏留的可能；
其次从纵向角度看，脏腑经络、肌肉筋骨也可邪气伏留。
邪气或是直接伏留，或是传变，亦或波及他处，依据邪气的性质和致病力大小，加之机体正气充足与否来决定，因此同一种邪气的走势往往比较统一，但亦有个体差异。
邪气轻、致病力弱，易伏留在经络、气分等层次较浅的部位。
反之，正气不足，无以抗邪，则可伏留于在层次深的脏腑、精分、阴分等部位。
具体伏留部位主要取决于邪气的性质以及人体正气强弱。
例如伏寒，最易伤人阳气，故而伏留于人体的气分，多与痰饮相结而伏留；
伏燥易耗伤精血，因此易于伏留于血分、精分。
2.3 发病条件
伏邪可感而伏后再发，亦可感而即发，甚则感而终生不发。
其发病条件主要与邪气本身的性质以及人体的正气强弱密切相关。
另外其他的环境因素或人为因素也可引起发病，如六淫、情志、饮食劳逸等因素，均可作为诱因，导致疾病再次发作。
3. “冬伤于寒,春必温病”的解析
《素问·生气通天论》：“冬伤于寒,春必温病”,后在《素问·阴阳应象大论》中也有提及。
后世医家多将此句作为“伏邪”理论的起源，但争议颇多。
首先，从前后文衔接上来判断，“春伤于风,邪气留连, 乃为洞泄……冬伤于寒,春必温病”[7]。
如若春温为伏寒化温，那么前面的洞泄、截疟、萎厥也应当是伏邪致病，但后世为何几乎无人论述。
其次，从后面的篇章文义判断，《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温”。
这句话可以说是对“冬伤于寒，春必病温”一句很好的解释，所以该句非言伏邪，更非伏温之源，而是说由于冬季为寒邪所伤之后，人体阳气受损，故而到了春季易患温病。
陆延珍《六因条辨》：“尝按：《内经》冬伤于寒，春必病温……所重在藏精而已矣”[8]。
叶子雨《伏气解》也认为伤寒成温并非“寒成温”。
上述医家都对《内经》这段话进行了解释，来说明所言非“伏寒化温”，而是由于邪气所伤后，正气不足，故而到了春季温病流行时更易患当季流行的疾病。
所以，《内经》中的这段文字不可作为“伏气”理论的渊源。
此外，本段文字的描述中一直强调的是四时之气，包括从此篇题目可以看出“生气通天论”，指的是“通于天气”，是四时之气对疾病的影响，包括后文衔接“四时之气,更伤五脏”又进一步佐证了该句的涵义，因此本句不可作为伏邪理论渊源。
4. 小结
伏邪理论是中医病因理论的重要内容之一。
与现今临床中各种感染性疾病、免疫系统相关性疾病等密切相关，既是外感病的病因范畴，又是内伤杂病发病重要因素之一，因此明确伏邪概念范畴对中医伏邪理论的构建至关重要。
此外，我们对于医学概念的确定必须精确化，尤其在中医病因的概念分类复杂的情况下需要更加明确每个概念的内涵所属的逻辑层次范畴，对于不同逻辑层面的事物是不可放在同一层面进行归类划分。
而不应该仅从字面涵义便无限的扩大其理论范围。
明确中医伏邪理论将为中医外感病理论构建打下坚实基础。
参考文献：
【1】许慎.段玉裁注.段注说文解字[M].成都古籍书店,1958:404
【2】清.刘吉人.三三医书·伏邪新书[M].北京：中国中医药出版社，1998，1：183
【3】任继学.“伏邪”探微（上）-外感伏邪[J].中国中医药，2003,1：13
【4】 Michael Y.Li, JohnR. Graef, Liancheng Wang, Janos Karsai. Global dynamics of a SEIR model withvarying total population size[J].Mathematical Biosciences1999,160:191-213.
【5】张卓然，倪语星，尚红.病毒性疾病诊断与治疗[M].北京：科学出版社，2009，2：3，19
【6】汉.张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：5
【7】王洪图.内经[M].北京：人民卫生出版社，2011,4：411
【8】清.陆延珍.六因条辨[M].北京：人民卫生出版社，2008:1