血糖异常就只知道是糖尿病？其实，你还可能中了“药源性糖代谢紊乱”！
药源性糖代谢紊乱是指药物诱发的糖代谢异常，包括高血糖和低血糖。当出现无明显诱因的血糖异常的时候，须考虑药物诱发的可能。
那么哪些药物可引起药源性糖代谢紊乱？今天界小药来盘一盘这10大“怪”，医生、药师朋友开这些药物时要做好血糖监测哦！
糖皮质激素药理作用较多，在临床上应用广泛，而糖皮质激素对糖代谢的影响十分明显。过量糖皮质激素可诱导胰岛素抵抗，干扰骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。抑制脂肪细胞对葡萄糖的摄取，使血糖升高。糖皮质激素还可以通过调节脂肪细胞的一些因子，包括瘦素、抵抗素，影响胰岛素的敏感性。此外，还可以直接抑制胰岛β细胞功能，使其胰岛素分泌减少，触发β细胞的凋亡，使血糖升高。在蛋白质方面可以抑制蛋白质的合成，使血糖升高。约2％使用大剂量糖皮质激素的患者出现类固醇性糖尿病[1]。一般来说，全身用药更易引起高血糖，小剂量给药、吸入给药、局部用药等则对血糖影响较小，不同给药方式间存在差异。对于不同个体影响也有差异，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖调节异常者受影响较大，对这些患者需要做好血糖管理。氟喹诺酮类抗菌药对血糖代谢影响的机制还不清楚，它对血糖的影响同剂量无关。其引起糖异常升高或降低的幅度及发生时间没有绝对的规律可循，个体差异较大。第4代喹诺酮类药物加替沙星注射液因严重影响患者血糖代谢，包括升高血糖和降低血糖，2007年在美国和加拿大撤市。我国虽未撤市，但于2007年1月23日，国家食品药品监督管理局（NMPA）也要求加替沙星的说明书中增加“糖尿病患者禁用”的警示语[2]。因此，糖尿病患者使用喹诺酮类抗菌药物时应慎重选择，并做好血糖监测。大多数利尿药物可导致糖耐量受损，其中氢氯噻嗪、吲达帕胺的主要不良反应为空腹血糖升高，对一般患者影响不大，停药即可恢复；但对糖尿病患者可致病情加重，隐形糖尿病患者可因此出现症状。有学者认为，利尿剂可引起低血钾而使胰岛素分泌减少，其升高血糖机制可能与抑制胰岛素释放有关[3]。Smith SM等对202例口服氢氯噻嗪致新发糖尿病的患者进行研究，发现血钾水平与血糖、胰岛素水平无相关性，维持血钾水平可能不会减少噻嗪类利尿剂导致糖尿病的风险。因此，对于使用氢氯噻嗪的患者，即使血钾水平正常也要做好血糖监测[4]。β受体阻滞药可能通过阻断β受体间接抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放和糖原分解、减少肌肉组织对葡萄糖的摄取，在多个环节干扰糖代谢过程[5]。作用于不同受体的β受体阻滞药对糖代谢造成不同的影响，其中阻断β2受体影响最大。
不同的β受体阻滞药由于对受体的选择性不同，对血糖的影响程度亦有区别，对于不同的患者选择合适的药物很重要。■血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARBs）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI和ARBs常用于治疗合并有糖尿病或糖尿病肾病的高血压患者。2014年3月国家食品药品监督管理总局（NMPA）发布通知修订替米沙坦说明书，增加低血糖的相关风险警示。ACEI可通过抑制体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性影响糖代谢过程，有研究证实RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）活性下降幅度与血糖水平下降幅度呈正相关[7]。因此，要警惕低血糖的发生。另外，有研究者[8]对全国127家医院的32004例高血压门诊患者进行横断面调查，结果显示70.3％的患者存在糖代谢异常，说明糖代谢异常普遍存在于高血压患者中。因此，对于长期服用高血压药物的患者，定期进行血糖监测也很有必要。近年来，随着不典型抗精神病药的广泛应用，有关抗精神病药所致糖尿病的病例报道日趋增多。2003年9月，美国食品药品监督管理局（FDA）对第二代抗精神病药可能会引致糖尿病发出警告，建议药物生产厂家在药品说明书中警示其有诱发高血糖症、糖尿病的风险。第二代抗精神病药为5-HT2A、D2双受体拮抗剂，其影响糖代谢的机制目前虽尚未完全阐明。但一般认为可能与下丘脑多巴胺机制有关，即拮抗5-HTA受体可引起胰岛素减少，导致高血糖。在第二代抗精神病药中，氯氮平、奥氮平对5-HTA受体亲和力强，故而升血糖作用较大；而新型的非经典抗精神病药齐拉西酮、阿立哌唑等为多巴胺系统稳定剂，对胰岛素分泌的影响小，因此不易引发血糖异常[9]。还有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟噻顿、舒必利、利培酮等，可导致患者产生胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞的反应性，从而引起血糖升高，这其中氯丙嗪升高血糖的作用最为明显。口服避孕药的主要成分为雌激素与孕激素，其对糖耐量的影响与剂量相关，通常停药后糖耐量即可恢复正常。目前认为，复方成分中的孕激素是造成血糖异常的主要影响因素，其对糖代谢的影响可能与孕激素干扰碳水化合物代谢有关。左炔诺孕酮对糖代谢影响最明显，甲地孕酮则影响不大。大剂量的口服避孕药更易导致血糖异常，而小剂量的口服避孕药物对糖耐量和胰岛素抵抗影响不大[6]。如沙丁胺醇，会促使储存在肝脏和骨骼肌的糖原分解，导致血糖升高。不过，这类药物采用雾化吸入的方式给药时，对血糖造成的波动较小。如烟酸（又被称为维生素B3），在降低血脂的同时，会增加胰岛素抵抗，抑制组织对葡萄糖的利用，从而产生一定的升血糖作用。另外，他汀类药物在降低胆固醇的同时，也有引起血糖升高的趋势，这可能与他汀类药物会损伤患者的胰腺β细胞，间接引起胰岛素分泌减少有关。
国家食品药品监督管理局早在2012年就对他汀类药物的糖代谢不良影响进行过重点通报。如环孢素A、他克莫司等，可能会导致患者的胰岛细胞坏死、空泡样病变，从而引起胰岛素分泌减少、并增加机体胰岛素抵抗而使血糖升高。而且这种升血糖的不良反应是与用药时间、用药剂量密切相关的。如奈非那韦、沙奎那韦、茚地那韦等，在进行抗病毒治疗且维持较长时间后，可能会诱发高血糖症。患者应在治疗之前和第一年治疗中，每间隔3～4个月检测基础血糖水平，若血糖稳定，才可以逐渐减少检测的次数。如异烟肼、利福平、胺碘酮、甲状腺激素等药物也可以引起血糖的升高。用药时注意详细阅读药品说明书。药源性糖代谢紊乱的特点是血糖异常，通常在停用诱发药物后即可得到纠正。虽然在正常人群中造成血糖异常的风险率不高且作用是可逆的。但在少数情况下，可引起严重血糖异常事件，如高血糖导致糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等，需引起医护人员及临床药师的关注和警惕。参考文献：
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