病例挑战 | 经典影像诊断，后附解析哦~
病例1
病史：
患者，男，33岁，1周前体检查得右侧肾区占位，无肉眼血尿，无尿急、尿痛。
选择
A.囊性肾癌
B.肾脓肿
C.肾脏血管平滑肌脂肪瘤
D.腹膜后平滑肌肉瘤
正确答案
C.肾脏血管平滑肌脂肪瘤
解析
该病灶主要位于肾轮廓之外，但与右肾下极“宽基底”相连，首先考虑肾脏来源；该病灶信号不均匀，T2WI见多个结节状高信号，无强化，但实性成分强化明显，该病灶血供较丰富，但由于病灶同反相位信号变化不大，肾脏血管平滑肌瘤易被排除，而首误诊为囊性肾癌；仔细分析病灶信号特点，尤其是在增强扫描序列之蒙片中会发现病灶内可见多个结节状高信号，而压脂序列呈低信号并无强化，表明病灶内含有脂肪成分，符合血管平滑肌脂肪瘤表现。
【小结】 肾脏血管平滑肌脂肪瘤为肾脏最为常见的良性肿瘤，多见于40-60岁女性；病灶多为单发；但该病可继发于结节性硬化患者，则可为双侧多发。肾脏血管平滑肌脂肪瘤由不同比例的血管、平滑肌及脂肪组织构成，临床上属称为错构瘤。该肿瘤大小不一，可数毫米至数厘米不等，多无明显临床症状，但较大时可扪及肾区肿块；较大者可自发或外伤时破裂，而导致腰部剧烈疼痛。肾脏血管平滑肌脂肪瘤影像学表现取决于脂肪与非脂肪成分比例，病灶内脂肪含量越高诊断越容易。富含脂肪肿瘤多呈混杂密度/信号，其内可见明显的脂肪成分，CT扫描其CT值-20--120HU，MRI扫描中T1序列呈高信号，压脂序列病灶呈低信号，具有特征性；乏脂型肿瘤诊断相对较困难，易与肾细胞癌等相混淆，肾细胞癌增强扫描：多呈“快进快出”改变，其内常伴有坏死出血，而肾脏血管平滑肌脂肪瘤：边界清楚，大多数密度/信号不均匀，由于其血供丰富较少发生坏死囊变，增强扫描多呈渐进性轻-中度强化。本病例病灶大部分位于肾轮廓之外，呈囊实性混杂信号，同反相位无信号变化，病灶部分DWI呈稍高信号，增强扫描呈环状及结节状强化，与典型肾脏血管平滑肌脂肪瘤具有较大区别，而与囊性肾癌较相似，亦误诊，出现此类情况主要是对病灶分析不够仔细，且对于同反相位之脂肪判断过于依赖，导致最具特征性表现被忽略而影响诊断。
病例2
病史：
患者，女，66岁因“流脓涕、鼻阻”就诊，右侧鼻阻，呈间断性，伴流脓涕、嗅觉减退，右眼部胀痛及间断溢泪；患者未引起重视而未行特殊诊治，并随病情进展，患者上述症状呈渐进性加重。图1：CT图像；图2：T1WI；图3：T2WI；图4：STIR；图5：MRI增强扫描
选择
A.上颌窦癌
B.鼻息肉
C.霉菌性上颌窦炎
D.内翻性乳头状瘤
正确答案
D.内翻性乳头状瘤
解析
该病灶充满右侧上颌窦，并延伸至前组筛窦及右侧鼻腔，以软组织密度为主，未见钙化，故排除霉菌性上颌窦炎；病灶累及范围广，但仅其内壁局部骨质吸收，其余各壁均未见骨质破坏，故上颌窦癌不予考虑；该病灶增强扫描呈明显不均匀“脑回样”强化，而有别于鼻息肉的结节状或条状渐进性强化，且“脑回样”强化是内翻性乳头状瘤特征性改变，故D选项为首选。
病例3
病史
患者，男，22岁，1年前无意中发现右胫骨下端前缘皮下包块，约“蚕豆”大小，向前侧突出生长，偶有隐痛不适，无局部皮肤红肿、溃烂，无皮温升高，行走时无特殊不适，未行相关检查；近期发现包块逐渐增大，约2cm×1.5cm，伴有肿痛不适，包块触之质硬，不能推动，局部无明显压痛叩痛。图1：右胫腓骨X线图像；图2：右胫腓骨CT图像；图3：TIWI、T2WI；图4：T2WI-SPAIR
选择
A.骨纤维结构不良
B.骨肉瘤
C.内生软骨瘤
D.尤文肉瘤
正确答案
C.内生软骨瘤
解析
内生软骨瘤是一种由胚胎性异位组织引起的、起源于软骨内化骨的良性肿瘤。多发生在短管状骨，以近节指骨最为常见；在长管状骨中上肢发病多于下肢，典型部位为肱骨、股骨、胫骨。在四肢长骨，大部分内生软骨瘤均无症状，仅因其他疾病或病理骨折在拍X线片时才被发现。
病例4
病史
患者，男，79岁，长期患病，表现为左侧偏瘫，伴逐渐加重意识障碍。既往重症肺炎、深静脉血栓及可疑中风病史。图1：T1WI矢状位；图2：T2WI轴位；图3：FLAIR轴位；图4-5：DWI
选择
A.室管膜瘤
B.出血性脑梗塞
C.星形细胞瘤
D.脑桥中央髓鞘溶解综合征
E.髓内出血
正确答案
D.脑桥中央髓鞘溶解综合征
解析
MRI示长T1、长T2信号，FLAIR呈高信号。T2 FLAIR和DWI上病灶呈“蝙蝠翼样”或“三叉戟样”改变。影像表现与脑桥中央髓鞘溶解综合征一致，是该病的特异病征性表现。【小结】 脑桥中央髓鞘溶解综合征又称渗透性脱髓鞘综合征，包括脑桥外髓鞘溶解症。据报道，脑桥中央髓鞘溶解综合征主要发生在营养不良的病人，酗酒者，移植手术的病人或身体虚弱的病人身上。当电解质紊乱的患者得到治疗，例如低钠血症纠正过快时也会引发该病。往往纠正初时症状好转，但很快恶化。神经系统症状包括构音障碍、肌肉麻痹、谵妄和昏迷。影像学表现常在神经症状出现数周后出现。该病无特异性治疗方法。
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