综述编译连载| Keyhole手术入路--眶上入路之内侧型
周岩 博士
空军总医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。
眶上入路内侧型
将标准的眶上入路向内侧挪移（内侧型），也就是将开颅位置置于旁正中--这样不仅可以获得额下手术视角，还可经半球间入路同时显露鞍上及半球间结构。这个手术入路受限于患者的具体解剖结构特点，也就是说应用范围有限。有时，眶上神经血管的损伤和额窦的开放难以避免。这种内侧型眶上入路的最佳手术指征是：前循环多发动脉瘤（或合并有ACA远端动脉瘤）。
图示眶上入路内侧型的手术目的，即可同时获得额下入路视角和半球间入路视角。
手术技术
1. 体位
仰卧位。如需Mayfield头架固定，单钉应置于术野的对侧，以方便术者操作。头架固定钉应避免放置在颞肌处，否则固定不稳，且术后容易出现颞部血肿。
Step 1：头部抬高15°，高于胸骨平面，以利于静脉引流。此外，还可减轻颈部主要血管、喉部和气道压力。
Step 2： 头部过伸15°-45°。与标准眶上入路相比，这种内侧型入路的头部过伸需要更大的角度，具体过伸角度需要根据半球间靶区的精确位置而定。如病变接近前颅底（如A2的近端动脉瘤），头部过伸角度为15°即可；如病变靠近脑组织侧（如ACA动脉瘤），头部过伸角度则需45°。
Step 3： 头部向对侧轻度旋转，这样可使手术操作较为舒适。但是，需要注意避免旋转超过10°，否则半球间的牵拉程度会较重。需要注意：右利手术者如使用左侧开颅，头部旋转角度则需适当增加，这样有利于手术操作。
Step 4： 因为该类型手术入路主要是针对半球间方向，所以头部没必要侧屈。
2. 关键解剖标志和定位
体位摆放完毕后，就需标记重要的解剖结构，如中线、眉间、额窦、眶上孔、眶缘、颞线和额底，要注意浅表的神经血管结构，特别是眶上神经和血管的走行。开颅的位置除了依据上述解剖标记，还需充分考虑病变的具体位置。正确的皮肤切口线除了要考虑开颅的位置和大小，还要关注患者的容貌：眉毛的形态、额纹和额部的发髻线。故此，手术切口应当置于眉毛内，或是面部的皱褶、瘢痕内，甚至是发髻内双额部冠状切口。不论如何，目的都是为了给患者提供一个最佳的美观效果。
旁正中开颅要避免打开额窦。如额窦较大，可将开颅位置向上方挪移。如无法躲避，额窦开放后需注意消毒和封堵。根据每个病人的特点，皮肤切口可置于眉毛内，也可于发髻内型双额冠状切口。
3. 开颅
Step 1: 右侧。如上所述，手术切口需根据每个人的具体额面部特点规划，多数情况下，在眉毛内的切口可满足要求。向额侧分离皮下组织，显露眼轮匝肌和额肌，如眉毛稀疏，手术切口可放于皮肤皱褶内或是行发髻内双额冠状切口。
Step 2：平行于眶缘切开枕额肌的额腹，然后牵开显露额骨。
Step 3：显露颅骨后，注意向内侧和额侧牵拉的力度可以暴力一些，以为了更好的显露颅骨。但是，向眶侧牵拉须谨慎小心，否则术后易出现眶周血肿。于骨窗的内上方颅骨钻孔一个。
Step 4：椎板咬骨钳适当扩大骨孔后，剥离下方的硬脑膜；然后用铣刀朝眼眶方向铣开颅骨（应避开额窦），到达颅底后；再从内向外、平行于眶缘铣开颅骨。
Step 5：再从骨孔处用铣刀从内向外、向颅底方向弧形游离骨瓣，骨瓣宽度约20-25mm、高度约15-20mm。如额窦开放，需注意消毒和封堵。
Step 6：开颅后的一个重要步骤就是磨除眶缘的骨窗内板，注意避免打开额窦。有时候眶顶的骨性隆起比较明显，也应当用小磨钻磨除之。这样有利于扩大手术视角。
Step 7：“T”型切开硬脑膜，这样即可经眶上、也可经半球间进行手术操作。
Step 8：硬膜瓣按图示方向悬吊固定。
4. 硬膜下操作
Step 1：右侧。新鲜尸体，切开硬脑膜后，显露鞍上前区。第一步就是充分释放脑脊液，注意观察视神经和颈动脉池的蛛网膜。
Step 2：释放脑脊液后，将额叶轻轻地牵开，由于头部过伸，所以在释放脑脊液后额叶自然而然下沉，进而所需要的人为的牵拉力就很轻了；打开视交叉池和颈内动脉池后，即可见右侧的视神经、ICA和ACA的A1段。外侧裂并未打开。注意观察覆盖于额颞叶的MCA，注意观察视束的外侧面。
Step 3：打开外侧裂的内侧部后，将颞叶向外侧推移，显露鞍上外侧区。从动眼神经外侧，可进入后颅窝，显露桥脑腹侧面。注意观察：PCA、SCA、后床突和海绵窦顶（位于动眼神经内侧）。显微剥离子将颈内动脉向内侧牵开。
Step 4：从内向外分离、打开同侧外侧裂。注意观察：M1及右侧MCA分叉部，经额下入路显露MCA时，无需牵拉颞叶。
Step 5：现在，我们再回过头来向内侧分离，经额下入路显露鞍上区的前部。双侧视神经后不可见双侧ICA，注意观察：额部颅底及视交叉。
Step 6：在进一步牵开额叶后，观察对侧视神经。注意观察：经右侧开颅显露左侧ICA和眼动脉。图示病例中，眼动脉环明显挤压左侧视神经。
Step 7：在完成额下操作后，将额叶轻轻地从内向外牵开，经旁正中入路显露纵裂。
Step 8：进一步打开纵裂，即可看到ACA的远端，注意观察：走形于胼胝体周围的A2-A3段。
Step 9：经纵裂显露鞍上区前部。从这个入路，无需切开直回，即可无创伤的显露ACoA和双侧A2段，经视交叉前窗可看到对侧ICA。
Step 10：轻柔牵开ACoA复合体和额叶后，即可显露视交叉和终板。
Step 11：打开终板和三脑室底，注意观察：经三脑室前腔可显露脚间池内的BA顶端。
5. 关颅
硬膜下操作完毕后，蛛网膜下腔生理盐水冲洗，硬脑膜水密缝合，以避免术后脑脊液漏；如硬脑膜张力较高，缝合困难，可取肌肉修补；硬膜外放置凝胶海绵；如额窦开放，可用骨蜡、帽状腱膜或眶肌填塞封堵；如额窦较大，可取腹部脂肪填塞封堵；骨瓣钛片固定，注意钛片应封堵骨孔；骨瓣固定时应紧靠内侧和额侧，以获得最佳的美观效果；血完毕后，肌肉及皮下组织间断缝合，皮肤皮内连续缝合；无需放置引流。
手术风险
术前计划不好，会导致病变显露欠佳，且明显降低病变切除效率。
体位不适当，可导致病变显露欠佳。术前计划和体位摆放是必须术者亲力亲为。
手术切口位于眉毛内侧，固有可能损伤眶上神经，导致前额部麻木不适。部分病例如眉毛稀疏，可将切口放置于皮肤皱褶或瘢痕处。如上述条件均无法满足，则可采用发髻内冠状切口。
开颅位置安放不合适，则可能会打开额窦。硬膜下操作完毕后，需仔细封堵额窦，否则术后会出现脑脊液漏和脑膜炎。
开颅时损伤硬脑膜。
硬膜外磨除眶顶突出骨质时，可能会穿透眶壁，导致术后眼眶血肿或肿胀。
脑脊液释放不充分，则会在牵拉脑组织时导致脑挫伤。
显微操作时，鞍旁神经血管损伤，导致术后相应功能障碍。
颅内止血不彻底，可导致术后再出血。
硬脑膜缝合不严密，术后易出现脑脊液漏。额窦开放，可导致术后脑脊液鼻漏。
骨瓣还纳位置不当或固定不确实，可导致美观问题。
软组织止血不彻底，可导致皮下血肿。
小窍门
术前计划和患者体位非常重要。与标准的眶上入路相比，内侧型入路所需头部旋转的角度甚小，但是需要头部过伸。
开颅前需要标记：1.骨性结构和浅表神经血管；2.开颅位置；3.皮肤切口。
皮肤切口的设置应考虑美观，如眉毛稀疏，皮肤切口可置于皮肤皱褶或瘢痕处，甚或发髻内冠状切口。
额侧和内侧的软组织牵拉可以暴力一些，这样可获得充分的颅骨暴露，但需注意避免软组织缺血性坏死。眶侧的牵拉应小心谨慎，以避免术后出现眶周血肿。
术前需根据CT和X-ray（正位和侧位）确定额窦位置。
开颅步骤：1.额部旁正中钻孔；2.铣刀向额底切开；3.再从骨孔处如图所示弧形铣开骨瓣。
小磨钻磨除骨窗内板以利于扩大手术视角，如有必要，还可磨除眶顶突出的骨性隆起。
“T”型切开硬脑膜——这种切开方式，既可避免额叶不必要的暴露，又可最佳显示额下和纵裂入路。
旁正中开颅——即可实施额下入路，又可进行纵裂入路。
硬膜下操作完成后，硬脑膜需水密缝合，以避免术后脑脊液漏，如硬膜张力较高，可取肌肉进行修补。（图34）
如额窦开放不可避免，需严密封堵。可使用骨蜡、额部帽状腱膜或肌肉、甚或腹部脂肪进行封堵。
骨瓣要固定确实，否则可出现美观问题。骨孔可用钛片固定封闭。
眉毛皮肤切口可用皮内连续缝合。
不必放置引流。