散尽陈寒方可言补
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陈某，女，68岁，2007年6月2日初诊。 患“支气管哮喘”30余年。近几年病情明显加重，全年以口服中、西药物和局部使用激素类气雾剂维持。近1月来，出现霉菌性口腔炎、咽炎，激素不适宜继续使用，但停用激素哮喘无法控制。诊见：形体偏胖，精神欠佳，面色晦暗，时有咳嗽，喘促痰鸣，纳食尚好，大便偏干，口干咽痛，常喜饮水而不喜多饮。舌质暗紫，舌苔薄白水滑，脉沉细弦。证属阳虚寒饮内伏。治以通阳散寒化饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3克，桂枝3克，细辛3克，干姜3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，桔梗9克，射干12克，炙甘草3克。5剂水煎服。 开方之际，患者说自己“火特大”，常服“三黄片”。方开出，看到方中有干姜，问“有火敢用干姜吗？用了下火的药了吗”？患者儿子为中医师，看了处方后说：“这是小青龙汤呀。大夏天敢用小青龙汤？久病必虚，为啥不补反散？肾不虚吗？” 其实，患者火证明显，但这种火是由陈寒久伏所化，寒为本，火是标，需要温通、温散才能彻底治愈。中医处方时需要注意季节，但中医是治证的，不是治季节的，有是证，用是药，夏天也可用小青龙汤，患者素体虚弱，多年来人参、蛤蚧、鹿茸、熟地黄进服无数，而哮喘不减反增，我继续进补，必然失败，故暂时不能进补。古人说，“散尽陈寒，方可言补”，第一步必须散尽陈寒，麻黄、桂枝、干姜、细辛，就是针对陈寒而设。 6月7日二诊：药后诸症有减，上方加人参6克，5剂水煎服。此后连续使用小青龙汤方加减，病症持续好转，所加药物主要有人参、制附子、熟地黄、补骨脂等，生麻黄、桂枝、干姜、细辛4味药，始终未去。至8月22日第15诊，共服80剂，诸症渐平。处以“河车大造丸”善后。 |
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哮喘之名首创于《丹溪心法》，但最早可溯至《内经》“上气”、“喘息”等哮喘样的症状描述。历代医家对其病机、治则众说纷纭。现代医学研究从过敏学说、支气管痉挛学说、炎症学说到黏附分子学说，进展引人瞩目。细究中西医学，实有诸多相通之处，如朱丹溪所倡言的“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”以及急则治标、缓则治本、标本兼治等法则，与西医对哮喘的分级、长期管理有异曲同工之妙。找出中西医认识哮喘的某些“契合点”，加以比较、分析，能够帮助我们融合临床思维，探求新的治疗思路，从而提高临床疗效。 祛风与抗过敏 西医较早提出过敏学说（即IgE学说）并强调抗过敏治疗。该学说认为，当机体首次接触过敏原后，呼吸道黏膜层的浆细胞产生相应的特异性IgE，使机体处于致敏状态，当再次接触抗原时引起速发型变态反应而发生哮喘。中医虽无“过敏”术语，但很多过敏性疾病可归于“风证”范畴。哮喘的突发性、阵发性、反复性亦颇符合风证“善行而数变”的特点。“风为百病之长”，风邪既来自自然界的不正之气，也可因人体本身脏腑气血阴阳的异常变动而由内滋生。风易合邪为害，外风除风寒、风热外，亦有夹暑、夹燥、夹火，甚至有风温夹寒、寒束热郁者，还应包含各种花粉、真菌、螨虫乃至细菌、病毒等致敏原及“食物生风”（食物过敏）等，内风则主要与肝风有关。药理研究证实，祛风药具有提高细胞免疫功能、减轻机体对过敏因素的应激反应、拮抗组织胺、抗过敏性炎症的作用。 治气与降低气道高反应性 有人应用计算机统计分析大量的治疗哮喘的方剂发现，古方中大补元气的人参出现率最高，日本汉方中健脾疏肝的茯苓、柴胡出现率最高，现代方中则转为以平喘解痉的麻黄出现率最高，由此可窥见中医治疗哮喘思路转变的一些轨迹，推测当源于西医支气管痉挛学说（即介质学说）的影响。西医主张应用支气管扩张剂，由此又发展到受体学说，认为cAMP／cGMP与PGF2α／PGE2等平衡失调引起哮喘发作，并逐步认识到气道高反应性是哮喘的重要特征，参与这种反应的气道组织包括气道平滑肌（支气管痉挛）、上皮组织（如高分泌）和微血管床（充血和水肿）。降低气道高反应性是治疗哮喘的重要途径。中医认为，肺气壅塞、宣肃失司、气逆于上而致哮喘发作。“治气”利于清除哮喘发作时的气壅、痰阻、血瘀，是降低气道高反应性的有效方法。治肺气常用的法则有开宣、肃降、清泻、润敛等，是目前治疗哮喘的主流。还兼顾疏肝气、调心气、行脾气、降胃气、利腑气。 化痰与消除慢性气道变应性炎症 近年来炎症学说已被普遍认同，认识到慢性气道变应性炎症是哮喘的主要病理基础，表现为以嗜酸性粒细胞为主的多种炎性细胞浸润、肺内气道壁增厚、黏膜水肿、气道狭窄和痉挛，上皮细胞损伤或脱落、微血管渗出增多、并产生黏液。这些渗出物、分泌物与脱落的各种细胞就是产生“痰”的物质基础。因此西医认为消炎治疗才是根本，首选糖皮质激素，提倡吸入疗法，中医相应的治则是化痰，哮喘专主于痰，治哮不治痰非其治也。化痰之法主要根据痰的性质，热痰清之，湿痰燥之，风痰散之，郁痰开之，硬痰软之，食积痰消之，在上者吐之，在中者下之，中气虚者，更宜固中气以运之。 通瘀与抗黏附分子 《证治汇补·哮病》曰：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”充分说明哮喘与风、气、痰密切相关。风有动静、气有逆顺、痰有聚散，从而形成哮喘反复发作的临床特征。而“久病入络”、“久病必有瘀”，瘀血亦实为哮喘发作的一个重要环节。治风先治血、血行风自灭，许多风药也兼具血分药的作用；气有一息之不通，血有一息之不行。故经曰：“疏其血气，令其条达，而致和平”；津血同源，同样痰瘀同源，治痰要活血，活血则痰化。活血药能够溶解痰液中的纤维蛋白，现代研究还证实痰证血液循环也有浓黏聚的改变，与血瘀血液流变学特征基本相同。新的研究也发现黏附分子对哮喘的发展起重要作用，其能使炎性细胞附着于血管壁，发生血管内黏附，进而穿过静脉端毛细血管壁，移向气道黏膜，发生血管间黏附。黏附分子学说被称为继过敏学说、支气管痉挛学说、炎症学说之后的“第四个里程碑”。已知活血化瘀中药可改善微循环，改善炎症病灶，抑制血小板黏附聚集、以及血栓素A2的合成，抗炎、抗过敏、稳定肥大细胞膜、消除黏膜水肿、修复上皮损伤及气道重塑、清除氧自由基、改善通气功能及缺氧状态，并有一定的钙通道阻滞作用。活血化瘀对阻滞黏附分子亦极有可能发生影响，在缓解期应用活血化瘀药将有助于阻断黏附分子的激活或促使其处于低表达状态，做到在炎症产生之前即主动干预。活血化瘀与黏附分子及其它细胞因子间的相关性研究应当成为今后中西医结合研究的热点之一。 补虚与调整免疫 历代医家均主张从肺脾肾三脏着眼施扶正固本之治。哮喘有一个从实（肺气未虚）转虚（肺气虚）的过程，可表现为肺功能减退及免疫功能低下。国外学者还提出哮喘发作存在肺表面活性物质相对不足。“四季脾旺不受邪”，脾气盛衰，影响着卫气、营气、元气的强弱，脾虚具有植物神经功能紊乱的共同物质基础，而且与内分泌、免疫也有一定的关系。肺为气之主，肾为气之根，哮喘日久，必延及肾，有学者认为哮喘无论临床有无肾虚之证，皆存在隐匿性肾虚。肾主骨生髓，为中枢免疫器官，兼有骨髓与胸腺的免疫功能。实验研究还证明肾具有“下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴”等功能，补肾治疗可增强抵抗力，减少气道炎症。 |