Gut 隆重推出2019 BSG共识指南：成人炎症性肠病的管理-克罗恩病篇
溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）是炎症性肠病的主要形式。两者都为胃肠道的慢性炎症，且随着患病时间延长，患者的炎症和症状负担表现出明显的异质性。Gut杂志近期刊登了2019 BSG成人炎症性肠病的管理指南，上周（12月3日）消化界为您介绍了指南中有关溃疡性结肠炎的内容Gut 隆重推出2019 BSG共识指南：成人炎症性肠病的管理-溃疡性结肠炎篇，今天为您带来克罗恩病管理的相关推荐。未来请继续期待指南中有关IBD相关常见疾病的管理建议。
1
IPAA并复原性直肠结肠切除术并不能完全消除肿瘤风险。建议对高危患者进行腔镜检查监测，但监测频率目前尚不清楚。低风险患者不需要监测。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：94.4%）
2
除非具有上消化道症状，否则对于患有克罗恩病的成年患者，通常不需进行上消化道内镜检查。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：91.1%）
3
断层成像技术，特别是MRI、CT和超声，具有可同时评估腔内和腔外疾病的优势，已在很大程度上取代了常规的吞钡透视和核医学技术。应将重点放在MR小肠造影和超声检查上，因为其不会使患者暴露于电离辐射中。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：97.9%）
4
对于狭窄的诊断，尽管没有明确的证据显示一种断层成像方式在诊断方面优于另一种，但应将重点放在那些不会使患者遭受电离辐射的技术上。对于结肠或吻合口狭窄，在狭窄部位可及且内镜检查安全的情况下，应行内镜检查和活检，以评估和排除肿瘤。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：100%）
5
对于小肠克罗恩病的黏膜病变，胶囊内镜检查的灵敏度高于放射成像技术，在断层影像学检查结果正常或模棱两可但仍怀疑有炎症性小肠疾病时，可行胶囊内镜检查。胶囊内镜检查中发现的微小改变单独应用时可能不足以诊断克罗恩病，尤其是患者在最近使用过NSAID的情况下。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：90.9%）
6
对于可疑克罗恩病的患者，在无症状提示狭窄的情况下，发生胶囊内镜滞留的风险很低。但是如果患者出现梗阻性症状或已知为狭窄型克罗恩病，而有胶囊内镜检查指征时，建议在胶囊内镜检查之前应使用探路胶囊。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：93.5%）
7
建议轻中度回盲肠克罗恩病，可使用回肠释放布地奈德9 mg/d治疗8周，以诱导缓解。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
8
建议活动性克罗恩结肠炎可使用8周的全身性糖皮质激素治疗，以诱导缓解。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
9
希望避免使用糖皮质激素以及那些能够严格遵守全肠内营养（EEN）治疗长达8周的轻中度克罗恩病患者，或可使用EEN以诱导缓解。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：86.4%）
10
在治疗克罗恩病方面，聚合配方饮食与要素饮食或半要素饮食一样有效，同时可提高患者依从性。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：86.7%）
11
对于初次药物治疗失败或复发，或倾向于手术而不是继续药物治疗的局限性回盲肠克罗恩病患者，应考虑腹腔镜切除术。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：93.5%）
12
推荐中重度活动性单纯腔内克罗恩病初始使用全身性糖皮质激素治疗（等级：强烈推荐，高质量证据），但对于那些具有广泛疾病或其他不良预后特征的患者，应考虑早期使用生物制剂治疗。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：86.7%）
13
由于糖皮质激素的毒性和疗效不足，应避免使用全身或局部作用的糖皮质激素作为克罗恩病的维持治疗。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
14
对于泼尼松治疗有效的中重症克罗恩病患者，建议应考虑尽早采用巯嘌呤类药物（等级：强烈推荐，低质量证据）或甲氨蝶呤（等级：强推荐，中等质量证据）维持治疗，使泼尼松减停时疾病复发的风险降到最低。（同意：93.3%）
15
推荐使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤单药治疗，用于维持克罗恩病的缓解。（等级：强烈推荐，低质量证据；同意：100%）
16
甲氨蝶呤或可用于克罗恩病缓解的维持治疗，剂量不应低于15 mg/w。皮下给药的生物利用度比口服更好，尤其是在较高剂量时更是如此。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：88.4%）
17
不推荐使用美沙拉嗪诱导或维持克罗恩病的缓解。（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：97.7%）
18
对于免疫调节剂剂量优化后仍然治疗无效的患者，建议考虑进行生物治疗。应根据患者的喜好、费用、可能的依从性、安全性数据和对药物的应答速度，在个体基础上选择抗TNF治疗、优特克单抗和维多珠单抗治疗。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：95.7%）
19
对于活动性克罗恩病的诱导缓解和维持缓解，建议联合应用英夫利西单抗与一种巯嘌呤类药物治疗，其比英夫利西单抗单药治疗更有效。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：97.7%）
20
建议联合使用英夫利西单抗与甲氨蝶呤治疗克罗恩病，以降低生物制剂的免疫原性。（等级：弱推荐，中等质量证据；同意：90.5%）
21
在克罗恩病中，维多珠单抗既可用于未接受过抗TNF治疗的患者，也可用于抗TNF治疗失败的患者。对于未使用过生物制剂的患者，治疗应个体化。（用于诱导治疗——强烈推荐，中等质量证据；用于维持治疗——强烈推荐，高质量证据；同意：95.5%）
22
未接受过抗TNF治疗和抗TNF治疗失败的克罗恩病患者均可使用优特克单抗诱导缓解和维持缓解。目前暂无与其他生物制剂的直接对比数据。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：97.7%）
23
克罗恩病患者需要从抗TNF治疗转向其他不同药物类别时，可在个体化基础上选择维多珠单抗或优特克单抗。决策因素包括患者偏好、费用、可能的依从性、安全性数据和对药物的应答速度。还应考虑将手术作为进一步药物治疗的替代方法。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：97.8%）
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使用最佳剂量生物制剂治疗但仍然有糖皮质激素依赖（特别是采用免疫调节剂进行三联免疫抑制）的克罗恩病患者，发生感染的风险很高。建议探索替代性药物治疗或外科手术。（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：97.8%）
25
由于缺乏疗效，不建议白细胞单采用于治疗活动性克罗恩病。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
26
患有空肠或广泛性小肠疾病的患者预后较差。建议该类患者早期考虑使用生物制剂，同时予以营养评估和支持。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：100%）
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建议使用质子泵抑制剂治疗轻度胃十二指肠克罗恩病。如果是肠道其他部位的中重度克罗恩病，可能也需要采用糖皮质激素、其他免疫抑制或生物制剂进行治疗。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：92.7%）
28
质子泵抑制剂或可用于治疗轻度食管克罗恩病，同时，营养评估和支持至关重要。如果症状恶化，可能需要短期应用糖皮质激素。但对于持续的中重度疾病，应考虑早期使用抗TNF治疗。如发生狭窄，应采用食管扩张术。如果所有药物治疗都无效，可选择外科手术治疗。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：97.6%）
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建议患有口面部肉芽肿（OFG）、胃肠道症状、炎症标志物升高或粪便钙卫蛋白升高的患者检查胃肠道炎症反应。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：100%）
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对于小肠克罗恩病狭窄长度在10 cm以下的患者，建议使用狭窄成形术代替切除术。在存在多处狭窄或需要保持肠道长度的情况下，狭窄成形术非常有用。可以使用非标准狭窄成形术治疗较长的狭窄。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：97.3%）
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对于长度在4 cm以下的回结肠吻合口狭窄、没有成角和没有穿透性疾病的患者，使用球囊扩张术治疗是一种恰当的方式，尽管大多数患者需要反复扩张。能够进入回肠狭窄部位的内镜也适合用于球囊扩张，但并发症发生率和复发率较高。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：94.4%）
32
对于腹内脓肿并发克罗恩病，建议初始使用静脉内注射抗生素治疗，并在可能的情况下行放射引流治疗。手术引流可能是必须的，但应避免立即切除。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：91.9%）
33
建议采用药物控制炎症和手术切除的联合治疗方式处理肠阴道瘘和肠膀胱瘘。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：100%）
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建议采用免疫调节剂和生物制剂治疗小体积肠皮瘘。大体积瘘管通常需要手术治疗，以控制症状。（等级：弱推荐，极低质量证据；同意：100%）
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对于非肛周瘘管克罗恩病，建议使用抗TNF治疗来控制炎症或维持缓解。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：94.6%）
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建议仅在使用抗生素治疗脓肿，并在可能情况下进行引流之后，再开始抗TNF治疗。（等级：强烈推荐，极低质量证据；同意：94.9%）
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盆腔MRI作为一个重要的临床评估和检查的辅助手段，可在麻醉环境下（由经验丰富的外科医生操作）用于肛周瘘管型克罗恩病的评估。根据当地情况和专业知识，也可使用鼻内超声检查。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
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因为直肠炎的存在与肛周克罗恩病瘘管愈合率的降低相关，因此，建议在麻醉下进行的检查应包括直肠黏膜评估。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
39
建议放置挂线，以防止瘘管克罗恩病肛周脓液再聚集。（等级：强烈推荐，中等质量证据）。去除挂线的最佳时机尚不确定。（同意：97.1%）
40
建议将英夫利西单抗作为复杂肛周瘘管治疗的一线生物制剂，并在脓肿充分引流后立即开始。（等级：强烈推荐，高质量证据；同意：100%）
41
粪便转流术可用于严重肛周克罗恩病（药物治疗无效）的患者。应告知患者之后的成功逆转率较低，最终可能需要进行直肠切除术。（等级：强烈推荐，低质量证据；同意：100%）
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如果克罗恩病在回结肠切除术后出现症状复发，可使用回结肠镜检查评估黏膜炎症。如果不能进行或患者不接受结肠镜检查，可使用粪便钙卫蛋白和（或）断层成像术，但该方法的灵敏度可能不足以检测到局灶性的炎症。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：97.4%）
43
对于回肠切除后出现腹泻、提示胆汁吸收不良的克罗恩病患者，建议行胆汁酸螯合剂（例如考来烯胺或考来维仑）治疗试验（等级：强烈推荐，中等质量证据）。如果治疗失败或诊断不清，可考虑进行SeHCAT研究 。（同意：97.2%）
44
推荐积极鼓励所有吸烟的克罗恩病患者在肠切除术后戒烟。（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：100%）
45
克罗恩病进行回结肠切除术后，建议在6个月时进行回结肠镜检查以评估新末端回肠，如果黏膜炎症是Rutgeerts i2或更高，可考虑治疗升级（等级：弱推荐，低质量证据）。如果吻合部位不在内镜检查范围之内，则可行MR小肠造影的断层成像。（同意：89.2%）
46
克罗恩病患者在回结肠切除后，如果具有导致疾病复发的重大危险因素（尤其是吸烟），或在结肠镜检查后6个月时疾病复发，可开始使用巯嘌呤类药物治疗（等级：弱推荐，低质量证据）或抗TNF治疗。（等级：弱推荐，低质量证据；同意：94.4%）
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回结肠克罗恩病切除术后，不应给予美沙拉嗪预防术后复发。（等级：强烈推荐，中等质量证据；同意：97.2%）
最佳实践建议1：
怀疑克罗恩病时，应行回结肠镜检查，包括分段结肠和回肠活检（以发现微观疾病），同时行影像学检查以评估小肠疾病部位和程度。（同意：97.8%）
最佳实践建议2：
患有狭窄型小肠克罗恩病的患者应由内外科联合评估，以优化药物治疗，确定手术切除或狭窄成形术的需求。（同意：100%）
最佳实践建议3：
如果在一个肠段中有多个相邻的狭窄部位，且剩余有足够的健康肠道，那么，单次切除可能优于多次狭窄成形术。（同意：100%）
最佳实践建议4：
在非肛周瘘管克罗恩病的情况下，治疗腹部脓肿后，需要内外科联合讨论，但间歇性手术切除并不是必须的。（同意：100%）
最佳实践建议5：
多学科决策应成为肛周克罗恩病患者的标准治疗。（同意：97.4%）
最佳实践建议6：
肛周克罗恩病瘘管的外科手术方法[皮瓣推进术、括约肌间型瘘管结扎术（LIFT）、填充术]只应在咨询后提供给特定的患者，因为其长期疗效较差，尤其是那些患有复杂疾病且疾病活动持续的患者。（同意：97.1%）
最佳实践建议7：
克罗恩病切除术后再次出现症状但无活动性炎症证据的患者，应考虑其他诊断，包括胆汁盐吸收不良、细菌过度生长、功能性肠病、粘连、纤维狭窄或吻合口狭窄。（同意：97.3%）