祥解补阳还五汤临床运用及误案教训

陈老祥解补阳还五汤临床运用及误案教训陈潮祖、许芝泉 陈潮祖医学论坛 1周前I编者导读：有读者留言想学习补阳还五汤的临床运用，安排！本文介绍了陈老对补阳还五汤的解析和临床运用以及验案示例，还有许芝泉老中医对于运用补阳还五汤的误案教训以供参考。也欢迎读者朋友们踊跃留言想学习的方剂或疾病。补阳还五汤（《医林改错》）[组成]生黄芪120g 当归尾9g 赤芍9g 川芎9g 桃仁9g 红花9g 地龙9g[用法]水煎服。[主治]中风之后，半身不遂，口眼喝斜，语言赛涩，口角流涎，小便频数，或二便失禁。[证析]半身不遂，是本方主证；瘀阻脑络，是此证病机。引起半身不遂的机理有五①感受风寒或急怒伤肝，脑中脉络痉挛；②血凝成瘀，阻塞脑络；③脉络破裂，血溢于脑；④颅内肿瘤，经脉受压；⑤颅内痰滞，间隙梗塞。前四种机理出现同一转归，形成瘀阻脑络，以致气不能行，血不能荣，成为半身不遂。四种病理虽然均可出现同一证象，却有轻重之别。脑血管痉挛最轻，预后良好；脑血栓稍重，预后较差；脑出血与颅内肿瘤最重，预后每多不良。至于痰浊阻滞颅内，颅腔梗塞，而成半身不遂，则病情稍轻，可望复原。此方是为瘀血阻络而设。[病机]瘀阻脑络。[治法]益气活血，舒经通络法。[方义]瘀阻脑络成为半身不遂应当采取下述治疗措施：①活血化瘀，消除已瘀之血②柔肝缓急，缓解脉络之挛③舒张脉络，使其血行流畅从血、脉两个方面综合治疗，可获良效。方中桃仁、红花、赤芍、川芎、归尾五药擅长活血化瘀，专为瘀血阻络而设。原著认为“半身不遂，亏损是其本源。所以重用黄芪益气，补其亏损。现代药理研究证明本品之功不专补气，可以协助赤芍、桃仁之属舒张血络，使其血行无碍。再配地龙缓解经脉挛急，共奏益气活血舒经通络功效。此方专从气虚血瘀立论，黄芪用量最重，自以补气为主活血化瘀为辅，审其脉虚无力，可以使用本方加减。此病堪称重证，自非几剂所能见功须连服数十剂始可见效。张锡纯谓：“若其脉象实而有力其人脑中多患充血”，不宜投此，当先投以他药，然后酌用此方。[临床运用]1.使用本方，可以随证加减。金文华谓：“一般以原方加蜈蚣、全蝎、白附子为主。心下痞而气息不利者，加台乌药、青皮；纳少胸闷者，加炒枳壳、陈皮、白芷；心下痞而善太息者，加人参；口噤或唇缓涎出者，加钩藤、僵蚕；头眩晕者，加菊花、蔓荆子；脉虚弦数而心烦失眠者，加山栀炒枣仁；脉弦数而口苦者，加黄芩；舌苔黄燥，口苦或舌苔厚腻者，选加生石膏、滑石；关节疼痛而脉促者，选加没药、乳香肢体，痿软较重者，可加熟地；自汗多而气短，脉虚缓者，倍黄芪或加人参。”此外，若欲增强化瘀作用，可加水蛭；若欲增强解痉作用，可加葛根。2本方对小儿麻痹后遗证，审属瘀血阻络，亦可酌情使用。3.用本方加减治疗坐骨神经痛亦有疗效。4.脑震荡后遗证外科手术后，瘀血阻滞的腹痛，亦可使用本方。5.以本方为基础加羌活、独活、秦艽、防己、桂枝等药，可治风湿身痛。6.以本方加防己，或与真武汤合用，治疗水肿亦有一定效果。（编者按：四川中医附院耳鼻喉科张勤修教授及其他医家常用此方加减治疗长期慢性耳鸣属气虚血瘀型疗效较佳、另还有男科阳痿、各种周围神经病变等诸多疾病属气虚血瘀者可获良效）【陈老验案】王某，女，52岁，已婚，1985年5月6日初诊。患者诉1985年4月3日因急怒猝然倒仆，不省人事。送某医学院附属医院住院抢救，脱险后遗留右侧半身不遂，头昏重痛，检查诊断为“脑血管痉挛”，医治2周无效，又转住入空军医院治疗2周，亦无效果，遂求治于陈老。刻诊：右侧肢体不遂，活动不利，握力减小，口齿不清，右口角流涎。纳少，小便基本失禁，大便无力，日1次，量少。询知发病因乃与邻居激烈争吵引起。诊查：舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白水滑，脉沉缓无力。辨证为气虚血瘀，兼阳虚水停，治宜益气活血，温阳利水，舒级经脉挛急，拟补阳还五汤合真武汤加味：黄芪120g 当归10g 川芎10g 白芍60g  红花10g 桃仁12g地龙30g 干姜10g 白术12g 茯苓15g 川牛膝30g粉葛40g 全蝎10g 制附片30g（先煎40分钟）日1剂，水煎服，守方长服。6月11日复诊：诉上方服用10剂以后，头不重痛而呈颈痛难忍；继服10剂，颈部不痛而腰痛甚剧；再服6剂腰痛突然消失，一切恢复正常，计服此方26剂而愈【侍诊心得】本证因急怒而发病，常易辨为肝阳上亢，但观其证象，大小便无力，舌淡胖，边齿痕，苔白滑，脉沉无力，均非肝阳上亢之征，右侧肢体不遂，伴大小便无力，脉象沉弱提示气虚血瘀之征，而舌淡胖，边齿痕，苔薄白水滑提示阳虚水停之征。气虚无以鼓动血脉，而致瘀血内阻，阳虚不能化气行水，而致水湿内停。补阳还五汤长于益气活血，舒经通络，而真武汤乃温阳利水的代表方，二方相合，益气活血，温阳利水，正好符合此证病机。然此病是因急怒而使脑络痉挛，所以加入全蝎，重用白芍、粉葛、地龙，意在缓解脉管挛急，标本兼顾，故收满意疗效。此外，值得一提的是，为对陈老精湛的医术表示酬谢，患者专程登门以千元奉赠，虽苦苦表示意出至诚，但陈老坚持不肯收，并谓医者当有仁心，治病乃是医者应尽之责，若收奉赠，有愧于医者之风，陈老之医德高风亮节可见一斑。【按语】陈老对此患者的辨证，与常规辨治中风有所不同，吾等认为其要有二，其一：辨治中风后遗症，气虚血络不通乃常见病机，益气活血是常法，补阳还五汤是常方，此患者确实出现了气虚血瘀之证，所以补阳还五汤当用。然其舌质淡胖，有齿痕，提示其不仅有气虚血瘀之征，还有阳虚水停之象。阳气虚衰，不能温运气血，可致气血运行不畅而加重血瘀，且阳气虚衰，不能温化水液，每致水液停聚，水停则导致气机不畅，气乃血之帅，气滞则血运不利，亦加重瘀血之病变。因此，治疗不仅要益气活血，还必须温阳利水。此患者脉沉细无力，气虚不能鼓动脉管乃一因，而心阳不振，不能充分泵血也是一因，因此益气还要强心，真武汤既能强心，又能温阳化气行水，所以合用该方。用真武汤治疗中风后遗症，此确乃陈老之独到思维之处。其二：陈老素来辨治疾病，不仅重在辨其基础物质—气、血、津、液、精的盈、虚、通、滞，还重视组织结构的改变，也就是有无痉挛、松弛、增生、破损等。此患者西医诊断为脑血管痉挛，提示其血脉因气虚失于濡养而挛急不舒，导致脑之血管因挛急而气血运行不畅，因此方面当益气温阳，疏通其气血，以治其本，另一方面当缓解其血管痉挛，血管筋膜由肝所主，所以重用白芍、粉葛、地龙，缓解筋膜痉挛，以治其标。如此既可使气血津液畅行流通，又能复筋膜组织的正常伸展功能，此亦陈老之独特辨治的另体现。【误案教训】（编者按：此为新安名老中医许芝泉先生对于补阳还五汤运用的教训案例，补阳还五汤也不是可以随意用于任何中风后遗症，还需细察证情，明确病机与选择正确的运用时机。）患者程某，男性，4岁，干部。素有高血压病史，于1958年2月5日下午3时许，忽然剧烈头痛，旋即神识昏糊，不能言语，右半身不遂。当时送X医院门诊，疑为脑溢血而被收住院。入院后经过西医进一步检查，诊断为脑血栓形成（详细病史从略）。经过西药治疗一周后，神志已清，而右半身不遂如前，遂邀中医会诊。当时患者除半身不遂外，兼有头痛头晕，耳鸣，寐差等症。脉弦滑，舌淡紫，苔黄。我即认为此乃气虚血滞，脉络瘀阻，遂投以习用的补阳还五汤加味。熟料经过两诊，服药10剂，不但半身不遂未见改善，反而出现颜面潮红，精神神烦躁，夜不能寐，头昏、头痛加剧，呕恶，心悸，脉象弦劲而滑舌苔黄腻，血压184/100毫米汞柱（住院经西药治疗后血压原已稳定）等一派风阳上扰之象。斯时，我反复思之，病情发展至此，无疑是药未中的。遂翻阅有关中风文献，见张锡纯在《医学衷中参西录》治内外中风方篇中指出，此证自唐、宋以来，不论风之外受内生，浑名中风。清王清任对于此证专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者经络必虚，有时气从经络虚处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。爱立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中，未言脉象何如。若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，复用黄芪之温而升补者，则助血愈上行，必至凶危立见，此因不可不慎也。重温张氏此论，如醍醐灌顶，我恍然大悟患者当时神识虽清，但风阳尚未尽熄，痰火依然内炽。当务之急，宜潜阳熄风，涤痰降火，以防复中，而我却未能细察证情，谨守病机，竟套用益气活血通络之补阳还五汤。故不但无效，反助血气上行，以致出现上述见症。若不改弦易辙，再度厥闭时有可能，乃亟予镇肝熄风、涤痰通络之剂。方用羚角钩藤汤合黄连温胆汤加减：羚羊角片2克，石决明18克，钩藤12克，夏枯草12克，地龙10克，僵蚕10克，全蝎3克，清半夏5克，炙橘红5克，炒川连3克，陈胆星5克，枳壳5克，竹茹9克，茯神12克，怀牛膝30克。此方连服12剂（其间略有加减），诸症次第缓解，上肢已能举至肩部，下肢每日上、下午各能坚持活动1小时，血压稳定在125~135/85~90毫米汞柱，脉转细弱，黄腻之苔退净。至此，窃思肝风已趋平熄，痰火不复掀扰，益气养血、化瘀通络正是时候。遂投补阳还五汤加味：黄芪由15克逐步增至60克，川芎6克，赤芍9克，归尾9克，桃仁5克，红花5克，地龙9克，僵蚕10克，全蝎3克，桑枝15克，秦艽9克，怀牛膝30克。该方连服20剂（其间略有加减），下肢活动自如，能独自扶杖行里许，上肢活动正常，仅手指握物微感不利，饮食、睡眠一如常人，血压稳定。最后逐步撒去活血化瘀药，参以滋养肝肾之品而培其本，治甫二月，病即得愈。编辑：袁韬文章已于2021-01-08修改阅读 1445分享收藏赞48在看39收藏此内容的人还喜欢张锡纯妇科用药经验--三棱与莪术张锡纯妇科用药经验--三棱与莪术...赞 54一品医堂不喜欢不看的原因确定内容质量低不看此公众号秘方 验方 效方 绝对有用 （上）秘方 验方 效方 绝对有用 （上）...赞 76行之医话不喜欢不看的原因确定内容质量低不看此公众号恐高症、更年期综合征、心肌缺血、心慌乱跳、大病后虚弱、气血两虚……都是这个方子恐高症、更年期综合征、心肌缺血、心慌乱跳、大病后虚弱、气血两虚……都是这个方子...赞 25通玄医道不喜欢不看的原因确定内容质量低不看此公众号

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Ishmael1读者看法：误案中患者耳鸣眠差，可以是不荣，也可以是不通，暂无法下定论。但结合舌脉象，舌淡紫说明有瘀血，气不通的现象，而苔黄也可以预示气不出则郁热。可判断此次病侯中患者是气不通为主而非气不荣。似厥阴风木内寄少阳相火而不出之态。故不花脉络，气机之瘀滞而先入补阳还五汤之大剂量黄芪补气有愈补愈堵之嫌。着实也给读者提了个醒辩证中气机盈虚通滞之分实在重要

老杨1谢谢！