癫狂梦醒汤：治疗精神情志异常良方（医案）

原创 袁韬编 陈潮祖医学论坛 2021-08-14王清任《医林改错》开创了从瘀血论治癫狂的先河，癫狂梦醒汤也成为临床辨治伴有神志异常特点疑难疾病的良方。【出处】清王清任所著《医林改错》：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”【组成】桃仁八钱，柴胡三钱，香附二钱，木通三钱，赤芍三钱，半夏二钱，大腹皮三钱，青皮二钱，陈皮三钱，桑皮三钱，苏子四钱（研），甘草五钱，水煎服。【功效】活血理气，化痰开郁。【主治】癫狂，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏或其他伴有精神异常属于痰气瘀结的病症，如重度失眠、焦虑症、抑郁症、精神分裂等等。【病机分析】王清任解释癫狂是因为气血凝滞脑气，与脏腑气不接所致。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。”神志类疾病多由气郁而起，气血同源，气行则血行，气滞则血阻；正所谓“血不利则为水”，血行不利，水液代谢失常聚湿成痰，痰浊阻滞可进一步加重气血运行不畅，从而痰瘀凝滞脑气，蒙蔽心神从而出现各种精神情绪障碍，痰、气、瘀三者互为因果，交结致病，因体内痰气瘀结，故常也伴有气郁化热的情况存在。【方解】桃仁配赤芍活血化瘀；用香附、柴胡、青皮、陈皮疏肝理气解郁；苏子、半夏、桑皮、腹皮降气消痰，木通清热利湿，一则清解气郁所化之火，二则利湿有助消痰，三则通窍；倍用甘草缓急调药。诸药相伍，活其血，理其气，消其痰，血活则气畅，气畅则郁解，郁解痰亦消，痰消窍则通。【方歌】癫狂梦醒桃仁功，香附青柴半木通，陈腹赤桑苏子炒，倍加甘草缓其中。【临床运用】本方原本主治癫狂病，癫病属阴-精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征，狂病属阳--以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂警毁物，动而多怒为特征，凡精神异常之阴证、阳证此方皆可治之。临床中现也较常运用于焦虑、抑郁、失眠等常见病证中。临床中若遇疑难病证，而伴有精神情绪异常的特点，再辨证属于痰瘀互结，气郁化热者，可用本方治之，具体可详见后文医案示例。此类病证常伴有气质血瘀，痰气郁结的症状如胸胁胀满，咽中异物感，胃脘或腹部胀满不适，大便不畅、纳差等症，舌质常黯或有瘀点瘀斑，舌下脉络增粗或迂曲，舌苔白厚腻或黄腻，脉常见弦、弦滑。1、狂证案患者，苏某，男，21岁，农民，1982年4月3日诊。病史：因与突然失恋，导致心情郁闷不舒，夜不能寐，不思饮食，随之精神失常，经省医院神经科检查，诊断为：精神分裂症。服用镇静药效果不显，最近几天，病情加重，察见：患者形体魁实，营养中等，两目怒视，常高声呼号乱骂，不避亲疏，不欲饮食，大便秘结，时而躁动打人，拒绝切脉，经人协助后，诊其脉象弦滑有力，舌苔黄腻。方用癫狂梦醒汤合调胃承气汤。处方：桃仁25g，香附10g，青皮10g，柴胡10g，半夏10g，木通10g，陈皮10g，大腹皮10g，赤芍10g，桑皮10g，苏子15g，甘草10g，大黄15g，芒硝7.5g（单包冲服），水煎服两剂，每剂分三次服用。4月6诊：服药后不久，即大便一次，泻下黑色粘液便，狂躁之势减轻，继投上方一剂，水煎服。4月7日又诊：服药后约30分钟许，大便解出痰涎状粘液且有腥臭味的粪便，便后有腹痛感；神志已安定清晰，睡眠，饮食都有所好转，脉象滑濡，上方减去大黄，芒硝，加焦三仙各15g，水煎服16剂，精神，语言，饮食等均恢复正常，而且能坚持繁重的农业劳动，经追访二年未见复发。（黑龙江冯忠案）2、癫证案王某，女，29岁，工人，已婚，1983年8月1日诊治。该患两年前因与其姐姐吵架，生气后睡觉醒后则情绪郁闷，寡言少语，精神呆痴，经用中药，西药治疗一年余效果不佳。察见：患者面色晦暗，形体瘦弱，不思饮食，两目直视，问话不能作答，时而独言独语，叹息频作，时而坐卧不宁，舌体胖大，舌边有如针尖大小的淤血点，脉象沉弦。方用癫狂梦醒汤加味。处方：桃仁25g，香附10g，青皮10g，柴胡10g，半夏10g，木通10g，陈皮10g，大腹皮10g，赤芍10g，桑皮10g，苏子15g，甘草10g，三仙各15g，莱菔子15g，水煎服三剂。8月4日诊见：症见好转，神志略安，叹息消失，知道要食物吃了。问话能作简单答复。上方继用四剂。3月9日又诊：神志已清，食欲大增，且面色红润，语言正常，为了巩固疗效，上方又进十剂，病获痊愈。5年后随访未复发。（黑龙江冯忠案）3、癫证案王某，女，34岁，因精神失常20余日来诊。该患于20天前因情志抑郁不遂而发病，症见时而啼哭，时而狂笑，昼夜不眠，纳差不欲食，查体一般状态可，神情呆滞，两目发直，问语不答，脉沉弦，查舌不配合。诊断：癫证，痰气郁结型。方药：癫狂梦醒汤加味桃仁25 g，香附15 g，青皮15 g，半夏15 g，柴胡15 g，川木通15 g，陈皮15 g，大腹皮15 g，赤芍15 g，桑白皮15 g，紫苏子15 g，甘草15 g+石菖蒲15g，百合50g，合欢皮20g。3剂，水煎服。二诊：服前方后已能入夜而寐，无啼哭狂笑，但仍纳差，于前方中减合欢皮，加砂仁15g，内金15g，焦三仙45g。6剂水煎服。三诊：服前方6剂后，诸症好转，但仍精神略显呆滞，两目发直，少语，舌淡少苔，舌体胖嫩，脉沉缓，继投前方3剂，投药后病人精神恢复正常，随访病情未见复发。按：病机分析：该女平素虚荣自负，抑郁沉闷，致肝气郁结，即“七情之病由之肝起，肝犯于脾，脾虚不运水谷，胃虚则不纳食，痰浊内生，阻塞心窍，使神明不得出入，而昼夜不眠，主宰失司，心神为痰所役，故时啼哭狂笑不止，脉弦亦气滞痰结之证。此案证属痰气郁结之癫证，由情志不遂，七情内伤，伤于脾则运化失调，痰浊内生，痰气上逆，蒙蔽心神，加石菖蒲芳香辟秽，提神开窍，合欢益心神、调达肝气，解郁定神，百合清热化痰，加强原方祛痰之功，浊痰一化，则诸证悉除，惟饮食欠纳，加内金、砂仁、三仙消食，健脾导滞之品，先后10余剂而收功。（吉林郭洪仁案）4、焦虑症案俞某，女，69岁。2017年12月21日初诊：患者诉平素劳神思虑，诊断为焦虑症4年之久，服抗焦虑西药。现诊见胸闷心痛，口干，心悸心慌，情绪紧张，双手颤抖，汗出阵作，阴雨天则感恐慌，胃纳欠佳，二便可，舌黯红、苔薄，脉弦。予以癫狂梦醒汤、四逆散、甘麦大枣汤合方加减处方：桑白皮、大腹皮、川芎、红枣、合欢皮各15g，赤芍、苏子、炒枳实、生地、郁金各12g，柴胡、陈皮各10g，百合、灵芝各30g，淮小麦40g，炒白芍20g，桃仁6g，炙甘草9g。14剂，每日1剂，水煎400ml，分2次餐后温服。2018年3月1日复诊：患者诉服上方后诸症大减，自行转方服药近2月，所服抗焦虑西药已减量至原剂量之1/2。惟仍易紧张，以阴雨天明显，舌下纹黯、苔白，脉弦。予原方改赤芍15g，川芎18g续服以期巩固。按：此案证属痰气郁结之“郁证”。患者思虑过度，思则气结，脾气不运，水谷不化，痰浊内生，痰气阻滞，血行不畅，心神失养发为本病。痰湿属阴，雨天阴寒较甚，内外相感，痰浊内扰，蒙蔽心神则症状加重。拟癫狂梦醒汤、四逆散、甘麦大枣汤合方，加合欢皮益心神、调肝气，百合清心安神，郁金行气化瘀、疏肝解郁，灵芝益气血、安心神。（浙江何若苹案）5、产后抑郁案胡某，女，31岁。2011年5月31日初诊：主诉心烦心悸伴不寐1月余。起病缘于产后3月遭受精神刺激，心情不悦，失眠，心慌，随后乳汁分泌减少直至被迫停止哺乳，曾至西医医院就诊，考虑为产后抑郁。证见烦悲不宁，时而情绪低落，心悸心慌，彻夜不眠，大便1-2日1行，舌苔白，脉弦。脉证合参，证属肝气郁结，痰瘀交阻，扰乱心神，治法予疏肝理气，活血安寐。药用：癫狂梦醒汤合甘麦大枣汤加减。柴胡、当归、浙贝各12g，桃仁、陈皮、大腹皮、炙甘草各10g，赤芍、桑白皮、苏子各15g，淮小麦、红枣、焦枣仁、丹参各30g，生地18g，瓜萎仁20g，共14剂，每日1剂，水煎400ml，分上下午2次餐后温服。患者服药后心悸心慌基本缓解，夜寐转安，后予上方加川芎18g，郁金15g续服14剂，巩固疗效，同时嘱咐患者适当增加体育锻炼，避免再次情绪刺激。按：本患者产后受情志刺激，而后出现情绪异常、失眠、心慌等症，中医可归为“郁证”范畴。其发生与产后的生理和病理状态密切相关。女子分娩过程中伤阴耗气，故而产后气血亏虚。心主血，女子又以肝为先天，肝藏血，血不足，则魂失潜藏，心神失养，加之情志所伤，肝气郁结，肝木乘脾，脾伤则运化失司，痰浊内生；产后多瘀，疏泄失调，气机不畅，血气不行，瘀血停滞，与痰浊互结，上攻于心发为本病。是如《万氏妇人科》云：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失度。”又云：“产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了，故多昏馈。”何师抓住其气滞、瘀血、痰浊及阴血亏虚的病机，以癫狂梦醒汤和甘麦大枣汤合方，再加浙贝加强清热化痰散结之功，瓜萎仁润肠通便，焦枣仁、丹参活血养血、安神助寐。方证相符，故疗效显著。（浙江何若苹案）6、失眠案刘某，男，37岁。2011年3月27日初诊。失眠3~4年每晚可睡3~4小时甚或彻夜不眠，白天头痛、目眩、身困，早泄，大便干燥，纳好，饮多、尿多，身热。舌质暗，舌苔白，脉细弦滑。证属：气滞血瘀痰阻，扰及心神。治宜活血调气，化痰通络为法，方用癫狂梦醒汤。处方：桃仁30g，赤芍10g，香附10g，青皮6g，柴胡6g，姜半夏10g，川木通6g，陈皮6g，大腹皮10g，炒苏子10g，生甘草15g。4剂（免煎剂），水冲服，日一剂。2011年3月31日二诊，睡眠好转，便干好转，苔白，脉弦缓。上方加茯神10g继服，7剂，水冲服。2011年4月7日三诊，每晚可睡5~6小时，精神明显好转，晚上咽干。上方甘草改18g，去木通，加黄连3g。7剂，水冲服。2011年4月17日四诊，睡眠有波动，便调，无身热，仍口干多饮多尿，舌暗红，苔黄白腻，脉弦滑。治以化痰和胃之柴芩温胆汤加减，处方：柴胡6g，黄芩10g，姜半夏10g，陈皮6g，茯芩10g，枳实6g，竹茹10g，生龙、牡各20g，鸡内金10g，生甘草3g，炒莱菔子10g。7剂，水冲服。此后一直以温胆汤加减调理，至2011年6月20日来诉睡眠已正常，每晚可睡7小时，停药亦无不适。按：本案初诊抓住气滞血瘀化热、停津成痰之病机，方证辨证准确，病人在服用前4剂中睡眠明显好转，增加病人的信心，故连续服两周。后考虑到在上焦的气血逐渐调开，根据患者的舌苔黄白腻，考虑到以痰湿为主，故用温胆汤和胃化痰的同时加用镇静安神药，使缠绵多年的失眠逐渐转好，甚为欣喜。本案失眠患者，严重影响到正常的生活，痛苦万分，伴随情志的改变是无疑的，必须首先打破这种恶性循环，故首先使用治疗气血凝滞、痰气郁结、气血痰互结之癫狂梦醒汤，颇相适宜。本方除活血行气外，化痰降泄通络力强，虑其攻邪伤正，在连续使用18剂好转后，以柴芩温胆汤加顾护中焦之药善后。（山西高建忠案）7、上腹肌肤肿胀感案患者，女，51岁。2018年10月8日初诊：上腹肌肤肿胀感7年。自觉上腹部肌肤肿胀感，连及两胁肋不适，偶伴局部皮肤发热感，生气紧张时明显，易怒，多语，神情焦虑，头晕，偶有心慌，饥不欲食，眠差，大便日3~4次，不畅，量少。舌尖红，舌质暗，舌下络脉迂曲，苔腻，脉弦。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁病，证属少阳阳明太阴合病，瘀血痰湿内阻，气机不畅。处以癫狂梦醒汤加味，以化瘀祛湿，疏利少阳，清阳明，调太阴。处方：桃仁30g，柴胡15g，赤芍15g，香附15g，陈皮15g，桑白皮10g，大腹皮15g，青皮10g，苏子10g，清半夏15g，木通6g，黄连3g，全瓜蒌30g，炙甘草10g。颗粒剂7剂，每日1剂，分2次水冲服。二诊（2018年10月15日）：上腹肌肤肿胀感明显减轻，情绪好转，大便2~3次/d，不成形，饥不欲食。舌质暗，苔腻，脉弦。上方加炒白术10g以健脾祛湿，黄连加量至10g以增强清心胃热、燥湿止泻之力。颗粒剂7剂，每日1剂，分2次水冲服。三诊（2018年10月22日）：上腹肌肤肿胀感明显好转，大便2次/d，略成形。舌质暗，苔白微厚，脉弦。上方炒白术加量至15g。颗粒剂7剂，每日1剂，分2次水冲服。四诊（2018年10月29日）：上腹肌肤肿胀感消失，大便成形，易惊恐。上方去黄连，合温胆汤以善后。按：患者自觉上腹部肌肤肿胀，查体局部无特殊。肿胀感与情绪因素明显相关，易急，头晕，辨为少阳病，大便不畅，舌尖红，考虑阳明有热，腑气失调；苔腻提示太阴不足；舌暗苔腻亦为瘀血痰浊之象。综合考虑为少阳阳明太阴合病，瘀血痰湿内阻，气机不畅。以癫狂梦醒汤合小陷胸汤合方，少阳阳明太阴合治，化瘀祛痰，清热安神。药证相符，故收效明显。（北京冯学功案）8、半身麻木伴烦躁案王某，女，61岁。2000年3月20日初诊。2年前生气后突发左半身麻木，活动不利，经某西医院诊为腔隙性脑梗死，住院治疗1月余，麻木不减。后转中医治疗，服药数百剂，疗效不佳。诊见：左半身麻木，活动尚可，头昏脑涨，畏寒明显，时发烦躁，烦躁时胸咽憋胀，哭后可缓，纳食可，喜冷食，入睡困难且易惊醒，大便每天1次。自发病以来身体明显消瘦。舌暗红，苔薄腻略黄，脉沉细弱。证属气滞血瘀，络脉不畅，郁热于内，治宜活血调气，通络泻热。方用癫狂梦醒汤加味。处方：桃仁24g，香附、青皮、姜半夏各6g，木通、赤芍、柴胡、大腹皮、陈皮、桑白皮各9g，炒紫苏子12g，生甘草15g，桑枝20g。3剂，每天1剂，水煎服。二诊：头昏脑涨明显缓解，畏寒、烦躁、睡眠有所好转，上方继服3剂。三诊：头脑清利，畏寒不明显，烦躁近3天未发，左半身麻木明显缓解，纳食欠佳，渐不喜冷食。上方去木通加焦三仙、合欢花各9g。服9剂，左半身已无麻木感，畏寒、烦躁俱失，睡眠好，纳食可，二便调。患者不愿继服中药，以玫瑰花、代代花各适量泡水代茶饮，并嘱怡情悦性，以清淡富含营养之饮食调补善后。随访1年，未再发。按：本案主症为左半身麻木不利，西医诊断为腔隙性脑梗死，且患者年届六旬，身体消瘦，有明显畏寒，脉沉细无力。前医多从气虚血瘀辨证，迭进补阳还五汤不效。笔者辨证时抓住时发烦躁，喜冷食，且伴明显情志不畅之症，选用癫狂梦醒汤加味，使经络通，气血畅，郁热泻，阳气达，诸症缓解而痊愈。《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”（山西高建忠案）9、紧张汗出案李某；男，28岁，1986年4月24日初诊。10年前初次开会发言时因过度紧张多汗、头晕、双手颤抖，后渐生自卑感，常在情绪紧张或疑人耻笑时全身出大汗、心慌、头晕，甚时凡与人说话即头面、手掌汗出，食纳、睡眠、大小便无异常，舌质淡，舌尖稍红有瘀点，脉弦细。西医诊断“植物神经功能紊乱”，给服谷维素、安定等，无显效。诊断：汗证。辨证：气血瘀滞，痰气郁结，腠理不固。试投癫狂梦醒汤加减：桃仁15g、柴胡12g、香附12g、青皮12g、木通3g、赤芍15g、腹皮10g、苏子10g、桑皮10g、牡蛎15g、五味子15g。每日1剂，水煎服。药进5剂，汗出减轻。上方加黄芪30g继服20余剂诸症皆失，随访1年未复发。（山东刘桂玉案）10、惊吓致经闭案林某，女，35岁，其家属代诉患者于数月前受到惊吓，遂致惊恐不安，适逢月经来潮，当即经闭点滴皆无，此后每月经量渐少，色黑紫有块，延至现在数月，未经治疗，每于行经前三四日自觉惶恐不安，胆怯惧人，继则哭笑不休，本次月经来潮时，突然狂言乱语，语无伦次，弃衣而走，拒不饮食，昼夜不眠，持续至月经净后，症状递减，经某医院诊断为：精神分裂症周期性发作，曾服中、西药治疗无效而来诊。其时患者精神恍惚，心悸烦躁，少腹胀痛拒按，小便自利，舌质黯红，舌尖有瘀点，脉象弦滑而数。病机分析：其系经期暴受惊恐，而致气机逆乱，即《伤寒论》中“蓄血发狂”之属。治则治法：以活血行瘀为主，佐以理气化痰，清热缓急之法。方药：癫狂梦醒汤桃仁24g，柴胡9g，香附6g，川木通9g，赤芍15g，清半夏6g，大腹皮9g，青皮6g，陈皮9g，桑白皮9g，紫苏子3g，甘草15g。7剂，水煎服，每日1剂，于经前欲发作时开始服药。药后经量略有增加，诸症减轻。如此连续服药3个周期，共21剂，月经正常，精神症状未见复发。按：该患由于月经前突受惊恐，而出现精神症状，惊则气乱，气乱则血凝，瘀血阻滞不行，与痰热相结，上扰神明，故哭笑无常，每于经前数日其病复发，正如《素问·举痛论》中曰“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，此乃胞为血室，血室为肝所司，因肝火横逆，血欲降而不得，蓄聚于胞中，故少腹胀痛，随其月经周期而狂乱无知，此即“血在下如狂”之谓，应用本方于发病之际投药，使药力直达病所，故疗效满意。（吉林郭洪仁案）