糖尿病合并慢性肾脏病患者的降糖药物选择

慢性肾脏病(CKD)

是糖尿病最重要的合并症之一,是由于血糖长期过高造成肾脏血流动力学改变及代谢异常,进而导致肾脏损害。临床上通常根据肾小球滤过率(eGFR)对慢性肾脏病患者的肾功能进行分期,以此来判断CKD的严重程度。

慢性肾脏病分期

分期

肾脏损害程度

eGFR [ml·min-1·(1.73m2-1]

1期(G1)

肾脏损害伴eGFR正常a

≧90

2期(G2)

肾脏损害伴eGFR轻度下降a

60~89

3a期(G3a)

eGFR轻中度下降

45~59

3b期(G3b)

eGFR中重度下降

30~44

4期(G4)

eGFR重度下降

15~29

5期(G5)

肾衰竭

<15或透析

降糖药物种类繁多,每种药物的药代动力学差异显著,在合并CKD的情况下,经肾脏代谢药物的清除能力会有所下降,这使得降糖药物的选择及剂量调整尤为重要,若使用不当可增加患者发生低血糖以及其他不良反应的发生风险。

选药原则:中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功情况个体化选择降糖药物。

肾功能分期

药物选择

轻—中度肾功能不全

(CKD1—3a期)

尽量选择肾排较少的药物,优先选择具有肾功能保护的药物

重度肾功能不全

(CKD3b—5期)

宜采用胰岛素治疗。若患者拒绝胰岛素,需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药。

01 胰岛素类

根据《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》,CKD随着严重程度的增加有导致胰岛素降解延缓的可能。在治疗过程中,密切关注患者肾功能变化,胰岛素治疗方案高度个体化,胰岛素类似物更适用于需要灵活调整胰岛素注射时间和剂量的患者。为避免低血糖发生, 开始应减少剂量,若治疗效果不理想可逐渐增加剂量。

02

双胍类

二甲双胍以原型经肾脏排泄,CKD患者在服用药物后可使二甲双胍与乳酸在体内蓄积,增加发生乳酸性酸中毒的风险。因此在国内的指南中当eGFR在3a期(45—60 [ml·min-1·(1.73m2)-1])时,二甲双胍起始剂量500mg或者850mg,1次/qd,最大剂量1000mg/qd;当3b-5期(<45[ml·min-1·(1.73m2)-1])时,应停用二甲双胍。2018年ADA指南中:二甲双胍用于eGFR>45[ml·min-1·(1.73m2)-1]的患者无需调整剂量,eGFR在30—45[ml·min-1·(1.73m2)-1]需评估风险与收益,禁用于eGFR<30[ml·min-1·(1.73m2)-1]的患者。

03

磺脲类

这类药主要经肾排泄,肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖,故应避免使用。不过格列喹酮例外,其代谢产物仅5%经肾排泄,故轻、中度肾功能不全时仍可应用,严重肾功能不全时则应改用胰岛素为宜。

04

格列奈类

瑞格列奈:肾功能不全患者无需调整起始剂量。严重肾功能损伤或肾功能不全需进行血液透析的2型糖尿病患者在增加瑞格列奈服用剂量时应谨慎。

那格列奈:肾损害患者无需调整剂量,在中度至严重肾功能不全的糖尿病患者和需透析的患者,其生物利用度和半衰期与健康人相比,其差别未达到有临床意义的程度。

05 α-糖苷酶抑制剂类

虽然此类药物口服后仅少量被吸收,但对于慢性肾功能衰竭患者,服用阿卡波糖可能在体内造成蓄积,从而造成肝脏损害等不良反应;相比之下,伏格列波糖几乎不被吸收和代谢,但为防止潜在损害,共识建议伏格列波糖在CKD4~5期患者中应慎用;米格列醇对于eGFR<25[ml·min-1·(1.73m2)-1]的患者的用药安全性尚未确立。

06 噻唑烷二酮类

此类药物用于肾功能不全时其药代动力学并无改变,但可能增加心衰发生风险,因此应尽量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中应用。

07 二肽基肽酶-4抑制剂类

沙格列汀在重度肾功能不全用药经验有限,用于此类患者应谨慎,且此药可能增加心衰发生风险,因此应尽量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中应用。阿格列汀慎用于中、重度肾功不全者。

08

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂类

SGLT-2抑制剂能延缓肾衰发生或CKD死亡,且这种作用与血糖无关,但其药理作用依赖一定水平的肾小球滤过率(eGFR)。治疗过程中每年至少监测1 次监测肾功能,功能逐渐下降并趋向与中度肾功能不全时,需要每年监测2~4 次肾功能,以便调整剂量。

09

胰高血糖素样肽-1类

有文献报道GLP-1 类似物主要通过降低尿蛋白、利尿、抗氧 化应激、抗炎以及抗凋亡作用等对糖尿病并发肾病患者进行保护作用。

参考文献:

1、中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2019年更新版).中华内分泌代谢杂志. 2019,35(6): 447-454.

2、杨文英,陈璐璐,谌贻璞,等. 关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议 . 中国糖尿病杂志. 2017,25(10): 865-868.

3、纪立农,郭立新,郭晓蕙,等. 钠—葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂临床合理应用中国专家建议. 中国糖尿病杂志.2016,24(10): 865-870.

4、纪立农,邹大进,洪天配,等. GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见. 中国糖尿病杂志. 2018, 26(5):353-361.

5、荣美香,刘云峰,章毅,等. GLP-1对糖尿病肾病保护作用的研究进展. 中国现代医学杂志. 2016, 18(10): 95-97.

6、American Diabetes Association. Standards of medical care in dia‐ betes 2018. Diabetes Care,2018,41: S1‐S159.

7、药品说明书

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