规范肺癌分子检测 夯实肺癌精准治疗

——声明：仅供医疗专业人士参考

编者按：肺癌是当今世界严重危害人类健康的恶性肿瘤，分子生物学进展大大改变了晚期NSCLC的治疗格局。肺癌的靶向治疗离不开肺癌的分子检测，分子检测涉及到各个方面，任何一个因素都可能影响分子检测结果准确性。为了规范肺癌的分子检测，AZ联合国内相关专家对肺癌分子检测的样本要求、检测平台、检测质控与规范和检测观念进行全面阐述。本期邀请刘月平教授就肺癌分子病理检测的规范及意义高屋建瓴地概括和总结。

专家介绍

刘月平

主任医师/教授，医学博士，博士生导师；

河北医科大学第四医院/河北省肿瘤医院病理科主任；

河北省三三三人才工程一层次人选；

中国临床肿瘤学会病理专家委员会副主任委员；

中国医师协会病理科医师分会青委会副主委；

中华医学会病理学分会第十二届青委会副主委；

中华医学会病理学分会乳腺疾病学组副组长；

中华医学会分子病理学组委员；

河北省肿瘤防治联合会病理专委会主任委员；

河北省肿瘤学会肿瘤病理专委会主任委员。

规范肺癌分子检测  夯实肺癌精准治疗

近些年来分子生物学技术的进展极大地促进了非小细胞肺癌(NSCLC)驱动基因的认识，针对这些驱动基因的靶向药物大大提高和改善了NSCLC尤其是肺腺癌患者的生存时间和生活质量。肿瘤基因检测是后续选择规范治疗方案的基石，检测质量不过关，出现假阴性或假阳性结果都会导致临床医生做出错误判读，使肺癌患者失去靶向药物治疗时机而耽搁患者病情，或错误使用靶向药物，增加患者治疗费用，因此应高度重视基因检测的质量和准确率。《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2020版）中明确指出，对于有明确靶点的药物，须遵循靶点检测后方可使用的原则，不得在未做相关检查的情况下盲目用药^[1]。以T790M检测为例，由于不同平台的灵敏度特异性不同，加上不规范的检测流程，耐药检测中血液T790M阳性率往往差异较大，因此检测平台选择及检测的规范性将直接影响患者能否选择精准的治疗方案。所以为了夯实肺癌的精准治疗，就必须规范肺癌的分子检测。

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提高分子检测人群

目前临床上使用的肺癌靶向药物主要应用于肺腺癌，但随着研究不断深入，一些非腺癌的晚期NSCLC患者也可受益于靶向治疗。为此，《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南》（2021版）中适宜进行的分子检测人群有（1）拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者；（2）经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者。这些NSCLC患者（如肺腺鳞癌、非特指NSCLC、大细胞癌及肺肉瘤样癌等）因可存在靶分子基因变异而在靶向治疗中获益；（3）所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者^[2]，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。对这些NSCLC患者进行检测，主要就是最大限度的检测所有可能有基因变异的肺癌患者，从而使他们获益靶向治疗。

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重视检测样本质量

目前临床上NSCLC进行分子检测的样本主要由有肿瘤组织石蜡标本、细胞学标本和液体活检标本。检测标本优先使用肿瘤组织石蜡标本，进行分子检测前需要对样本质量进行规范化评估。石蜡标本应进行HE染色，显微镜下评估肿瘤细胞数量，选择富含肿瘤细胞且无或少肿瘤坏死的蜡块进行分子检测。不建议使用脱钙的样本进行分子检测。细胞学标本应制成细胞蜡块用于肿瘤细胞数量评估。当穿刺活检标本或细胞蜡块中的肿瘤细胞比例较少时，可通过富集肿瘤细胞，使检测结果更准确。

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选用合适检测方法

目前用于NSCLC分子检测的方法主要有Sanger测序法、RT-PCR法、ddPCR法、FISH法、免疫组化法和NGS法。不同方法具有不同的灵敏度和特异度，而且对检测样本要求也不一样(表1)^[3]。如EGFR-TKI单药治疗是EGFR基因突变局部晚期或转移NSCLC患者的标准治疗方案，但大多数患者会发生耐药，其中EGFR T790M突变是耐药的主要原因。EGFR T790M突变的检测对不同的样本类型和临床需求不同，对血浆样本采用敏感度较高的数字PCR法，数字PCR法检测T790M突变的敏感度为56%-71%，高于ARMS法^[3]。病理医生应根据临床检测需求和样本类型选用合适的检测方法。因此，《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南》对于有条件的实验室推荐对初治患者使用二代测序对NSCLC的所有必检和扩展靶点基因进行筛选，对于EGFR-TKI耐药患者也推荐二代测序检测，以全面地查找耐药原因。但是，需认识到二代测序平台自身的一些缺陷，必要时可使用其他单基因检测或多基因联合检测的方法并用或验证，以保证全面地检出靶点基因变异。

表1 非小细胞肺癌常用分子病理检测方法主要特点比较

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加强分子检测质控

质量控制是检测结果的重要保证。质控分为室内质控和室间质控。室内质控是保证实验室内检测质量可靠的一个重要手段。除建立规范的检测流程外，还要对试剂、仪器等进行性能验证，当室内质量控制失控导致检测结果异常时需要对引起的原因进行全面分析并予以纠正。室间质控是不同实验室之间的检测结果比较。室间质控可以通过PQCC、UK NEQAS以及各省市病理质控中心等进行，通过室间质控可以发现实验室的分子检测结果是否达到标准，以便更好地进行改进，提供分子检测的准确性。

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提高分子检测结果的解读

分子检测结果的解读需要有资质的病理医生结合临床特征、组织形态学和免疫组织化学等各种检查方法综合评估，如FISH检测基因ALK融合时，可能会由于ALK融合位点很近而出现假阴性，因此，针对敏感型突变发生率高的NSCLC患者，常规基因检测结果为阴性时，建议使用其他检测方法进行验证和补充^[4]。NGS检测结果解读需要专门的生信人员参与，并与临床和病理医生紧密联系。《二代测序技术在NSCLC中的临床应用中国专家共识（2020版）》倡议各单位组建NSCLC-MTB(分子肿瘤专家组)，以正确解读基因检测的结果^[5]。对于复杂分子检测结果改变鼓励采取多学科讨论（如分子肿瘤专家组，MTB）的形式分析分子检测结果的生物学和临床意义。

NSCLC分子检测结果的准确性涉及到检测过程中的方方面面，每个检测步骤或过程都需要检测人员具有高度的责任心，规范化每个环节是获得准确分子检测结果的保障。适宜的检测样本、合理的检测方法、良好的质量控制和正确解读分子检测结果才能提供给临床一份准确的分子病理检测报告，肺癌患者才能得到更优的治疗方案，从而获得最佳的生存和生活质量。

参考文献

1. 国家卫生健康委《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2020版）。

2. 中华医学会病理学分会, 国家病理质量控制与指导中心, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组,等. 非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2021版）. 中华病理学杂志, 2021, 50(4): 323-332.

3. 中国临床肿瘤学会肿瘤生物标志物专家委员会 《中国非小细胞肺癌患者EGFR T790M基因突变检测专家共识》制定专家组 中国非小细胞肺癌患者EGFR T790M基因突变检测专家共识。中华医学杂志, 2018,98(32): 2544-2549.

4. 中国非小细胞肺癌ALK检测模式真实世界多中心研究专家组, 中华医学会病理学分会分子病理学组. 中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识. 中华病理学杂志, 2019, 48(12):913-920.

5. 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会. 二代测序技术在NSCLC中的临床应用中国专家共识（ 2020版） . 中国肺癌杂志, 2020,23(9): 741-761.

本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持

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