浅谈人工通气的几种方法

Enjoy breathing随着大量新设备的不断开发，对紧急气道的管理也在不断发展。在这些新技术中，气道管理的基础有时会被忽视。上呼吸道评估、最佳头部位置、手动打开上气道、使用简单的气道辅助设备以及专业的袋式通气(BMV)即我们常说的呼吸球囊等都是基本的、必不可少的、可能挽救生命的呼吸治疗技能。在这篇文章中，我们讨论了涉及基本气道管理的关键技术。自然通气的评价遇到气体交换不足的人可能需要人工通气；然而，通常简单的气道运动打开气道就足以重新建立或改善自发的空气运动。虽然导致通气不足的原因很多，但可以分为中枢呼吸驱动失败或外周气道阻塞。气道阻塞可进一步分为上气道(口、鼻、舌、牙、咽等)和下气道(气管、支气管、肺泡等)，喉部为分离点。喉部是一个特别值得关注的区域，因为它通常是气体传导系统的一个狭窄部分，经常受到食物吸入的异物阻塞。完全性异物梗阻是危及生命的事件，必须迅速诊断和治疗以防止死亡。呼吸功能不佳可由脑损伤等内在因素或镇静(麻醉)药物过量等外在因素引起。如果没有先进的监测仪器或血气分析，很难对呼吸困难导致通气不足进行评估。然而，通过对呼吸模式的密切观察，临床医生往往可以辨别出无效的呼吸努力。呼吸频率、呼吸深度(胸部抬高)、呼吸模式(规则与不规则)以及辅助肌肉的使用都可能是通气不足的原因和存在的线索。通气不足的原因中枢性呼吸衰竭可以通过几种不同的方式表现出来。神经性损伤的患者可能呼吸频率快，潮气量小。脊髓损伤的患者会表现出横膈式呼吸，通常伴随着副肌的使用。服药过量的患者呼吸速度非常慢，潮气量很大。值得注意的是，任何或所有呼吸模式都可能导致严重的换气不足。在这些情况下，简单的气道操作将确保气道通畅，但不能纠正潜在的通气不足问题。需要采取额外的措施来保持足够的通气。精神状态改变通常是进行性呼吸衰竭的先兆。在所有情况下，都应该做好气管内插管的准备，因为呼吸损害可能会突然发生。异物梗阻气道阻塞可由患者自身软组织(如大舌头、舌头或上呼吸道水肿、损伤组织、血液或分泌物)或喉部异物或声带水肿引起。患者自身组织的气道阻塞通常通过简单的头部定位来缓解。喉部异物梗阻通常是一个更危险的问题。喉部异物气道阻塞引起的通气不足的迹象通常比呼吸抑制更明显。梗阻可以是部分的，也可以是完全性的。轻度气道阻塞的特征通常是充分的空气交换，伴有喘息或咕噜声。如果出现有效咳嗽，临床医生不应干扰患者排出异物的尝试。在这种情况下，继续观察可能就是所需要的全部。如果患者无法排出异物，并且仍处于疯狂状态，则应启动应急响应系统。海姆立克急救法严重的气道阻塞的特征是空气交换非常差或缺乏，并伴有微弱的无效咳嗽或根本没有咳嗽。病人不能说话，会表现出呼吸困难增加的迹象，并可能出现发绀。患者有严重气道阻塞的一个典型迹象是普遍的窒息征兆(双手紧握颈部)。此时，应尝试进行干预以解除梗阻。海姆立克急救法(也称为胸部或腹部推举)于1974年首次被描述，长期以来被认为是一种帮助排出异物的方法。它是站在或跪在病人身后的方式：(1)用一只手握拳，将拇指一侧放在肚脐上方但胸骨以下的腹部，(2)用另一只手握住拳头，(3)快速向上推进。应该重复这一过程，直到异物排出或言语恢复。对于怀孕或肥胖的人，腹部推力很可能无效。在这些情况下，使用胸部推力可能更有效。该技术包括将紧握的双手放在胸部中央、胸骨下部，然后快速向下移动。如果患者失去知觉，将其躺在地上，开始心肺复苏。每次打开气道进行人工呼吸时，应进行快速目视检查，以查看阻塞物是否可见。如果是，可将其移除，并继续人工呼吸，直至患者自主呼吸。如果物体不可见，盲目的手指扫描实际上可以通过将物体推向更远的气道而造成危害，产生更严重的阻塞，将更难移出。如果个体是有意识的，没有其他人在场，海姆立克急救法已经由受害者自己成功进行。这是通过使用固定物体（如栏杆或桌子边缘）并向腹部施加快速的压力来实现的。市场上甚至有自助式紧急窒息装置。这些设备的设计是为了让受害者自己进行腹部推力变得更容易。对于窒息的婴儿，异物梗阻的解除是通过一系列交替的胸部推力和背部击打来完成的。尽管Heimlich手法是缓解窒息受害者的公认实践，但该手术并非没有潜在并发症。压力过大或腹部推力应用不当可导致肋骨或剑突骨折以及剑突内部损伤。还可见其他少见的并发症，其中最常见的是胃、食管和空肠破裂。这通常发生在摄入大量食物导致胃胀的患者中。也有报道Heimlich手法的其他罕见创伤性并发症，包括纵隔气肿、膈疝和肠系膜/脾裂伤。这些报告大多涉及老年患者。对潜在问题的预测和计划是气道管理的基础。不这样做，特别是当简单的体格检查可能预测到困难气道时，可能会产生破坏性后果。病理因素的存在或问题的组合可能提供球囊通气和/或气管插管潜在困难的早期指标。通过实施从全面气道评估开始并包括提供适当护理的综合方法可避免不良结局。在发现通气不足后，第一步应确保气道开放。

图1.A：仰卧位，B：嗅探位置。气道操作最佳头部位置理想的头部位置应该对齐并打开通向肺部的气道。仅最佳头部位置就可以为大多数需要气道支持的患者提供通畅的气道。然而，在气道管理过程中，头部和颈部位置的微小变化可能会显著改变气道通畅性。当气道通畅至关重要时，随着球囊通气的提供，这些问题变得至关重要。软组织上气道阻塞通常可以通过手法处理，可能不需要CPAP和BMV（球囊通气）。实现最佳头部位置和维持通畅气道的最常用技术包括嗅探位置、头部倾斜/下巴提升和下颌推力操作。传统上建议将嗅探体位作为最佳头位，以促进无颈椎损伤风险患者的有效气道管理。嗅位是通过仰卧位抬高头部(15°)，并在患者颈部(35°)伸展来实现的（图1)。其主要优点是通过对准口、咽、喉部的轴线，提供声门的最佳显露。然而，与其他气道操作相比，嗅探体位对BMV帮助的有效性尚未明确。尽管经典的嗅探体位早在20世纪初就已被临床医生广泛接受，但其在优化插管过程中声门暴露方面的疗效甚至受到质疑，尤其是在肥胖患者中。一些权威机构对使用嗅探体位出质疑，即使是在被认为大小正常或气道正常的患者中。尽管存在这种争议，但嗅探体位仍被普遍认为是气道管理中的最佳起始体位。头部倾斜/下颌提升头部倾斜/下颌提升是用于打开患者气道的最常见主动操作之一。只有当临床医生确信没有颈椎损伤风险时，才应使用该操作。站在患者一侧，临床医生将一只手放在患者前额上，同时将另一只手的手指放在患者下颌骨下。然后将头部向后倾斜，同时将下颌骨向前抬起，伸展颈部（图2)。这种动作通过将舌从咽后端提起而产生开放气道。如果有效应用，头部倾斜/下巴抬起动作可能允许患者恢复无障碍呼吸，无需进一步干预。与嗅探体位相比，头部倾斜/下巴抬起在大多数患者中似乎提供了相似的优势。然而，在头部伸展受限的患者中，嗅探体位似乎是有利的。

图2 头部倾斜/下颌抬起。双手托颌法在已知或疑似颈椎损伤病例中，双手托颌法优于上述技术，因为应用时头颈部保持在更中立的位置。在进行推颌动作时，临床医生站在患者头部后方，将双手手指置于下颌骨角度下的左右两侧，并施加向前和向上的压力（图3)。与头部倾斜/下颌抬起一样，双手托颌法操作可使舌从咽后部移位，但同时保持患者头颈部处于中立位，可使患者恢复通畅的呼吸，无需进一步干预。对于疑似颈椎损伤的患者，改良的双手托颌法甚至可能更安全。该操作涉及下颌向前移位，头部不移动。

图3 双手托颌法颈椎固定术大多数人工气道操作与颈椎的一些运动有关。据估计，约2%的钝性创伤受害者有脊髓损伤；如果患者有颅面损伤，该风险增加3倍。在已知或疑似颈椎损伤的患者中，无论使用何种手法，临床医生必须尽量减少头颈部运动。否则可能会对患者造成严重和永久性神经损伤。尽量减少颈椎活动的技术一般有2种：颈托（图4A）和手动在线稳定（4B)。如果有足够的人员可用，在维持颈椎稳定性方面，手动在线稳定优于颈托。尽管颈托设计用于限制颈部运动，但仍有可能允许运动并干扰气道管理。如果持续保持手动在线稳定，临床医生可以安全地取下颈托的前半部分，以提供基本和高级的气道管理。

图4.A：Occian Back颈托。B：手法颈椎固定。环状软骨压力在气道操作和BMV期间，患者有吸入反流的胃内容物的风险。如果患者昏迷或没有气道保护反射，吸入风险会增加。防止反流和吸入的尝试包括将患者头朝上倾斜30°，或将头放在低于身体的位置，嘴巴向一侧旋转，这样呕吐的物质就会从咽部排出，而不是进入肺部。在主动气道支持过程中，这些体位通常不方便，建议使用其他技术来防止误吸。使用环状软骨压力(环状软骨向食道的反向压力)可以最大限度地减少空气进入胃的通道，并有助于防止昏迷患者胃扩张引起的反流。1961年BA Sellick首次将该手法描述为降低麻醉诱导过程中胃、食管返流可能性的方法。Sellick手法和环状软骨压力一词常由气道管理人员互换使用。环状软骨压力可能有利于BMV期间对准气道通道，并改善插管期间的喉镜视野。环状软骨压力是由临床医生将拇指和食指或长指置于环状软骨的每一侧，并施加后方压力以闭塞食管对抗脊柱来完成的。即使应用得当，环状软骨压力也会产生干扰气道管理的反向作用，使通气和插管更加困难。环状软骨压力正确技术的培训通常不是正式完成的（通过结构化课程），往往是在床边紧急需要时完成的。即使在麻醉提供者中，也缺乏正确执行和施加环状软骨压力的培训。在一项研究中，研究人员发现48%之前没有接受过明显训练的参与者对环状软骨压力施加不当。然而，同一组表明，在适当的指导和实践下，可以以一致的方式传递正确的作用力量。

Sellick手法或环状软骨压力简单的气道附件人工建立气道后，维持患者的气道是至关重要的，而气道附件(口咽和鼻咽气道)是实现这一目标的重要工具。这些设备对有气道阻塞或有发生气道阻塞风险的患者很有用。一旦建立了通畅的气道，就有必要防止它再次被阻塞。口腔和鼻咽气道可能有助于改善通气，特别是当口咽结构(如舌头)阻塞气道时。要做到这一点，从业者可以使用其中一个或两个附件。口咽部气道口咽气道(OPA)可以通过物理上防止舌头阻塞气道来帮助在BMV期间提供足够的通气。该辅助仅适用于无反应或昏迷、无呕吐反射或咳嗽的患者。在有反应或警觉的患者中，OPA对咽部的刺激会导致呕吐，并更有可能产生误吸。OPA有不同的尺寸，设计成可以插入嘴唇和牙齿之间的嘴里(图5)。选择合适大小的气道和适当的位置是必要的，确保以安全和有效的方式使用附件。为了确保合适的大小，临床医生应该将气道靠在病人脸部的一侧，凸缘放在嘴角。适当大小的OPA的尖端应该正好到达患者的下颌角(图6)。太短的OPA比太长的OPA更糟糕。过短的OPA实际上会将舌头在气道中向后推得更远，从而使阻塞完全。一体式的口咽通气道在使用上更安全，分体式的咬口存在掉落的风险，如落入患者口腔中甚至可能引起窒息，而一体式的设计避免了这种担忧。

图5 不同大小的口咽部气道。

图6 选择正确大小的口咽气道。

图7 口咽气道插入术该装置的正确放置是至关重要的，必须注意不要将舌头移位到后咽并堵塞气道。OPA的插入可以通过各种方法来完成。一种方法是从附件的曲线开始倒转(与其静止位置相反)，并沿着腭部推进尖端，直到它通过舌头到达咽后部。此时，该装置旋转180°(回到静止位置)，确保其尖端位于舌根后面(图7)。另一种方法是使用压舌板通过舌头。它允许舌头随着附件的推进而移动，使其与最终的静止位置对齐。OPA可以从嘴侧以90°的角度插入，使用该装置作为压舌板的形式，然后在舌头通过后将其旋转回90°的位置。最后，当插入OPA时，可以使用双手托颌法，将突出的气道推到牙齿，以帮助固定气道。无论选择哪种方法，在插入OPA后，通过观察自发呼吸或辅助呼吸(BMV)时的胸部运动来评估患者的气道通畅性。除了在清醒反应的患者身上使用时会增加呕吐和吸入的风险，OPA的并发症还包括牙齿损伤(由于各种牙科植入物的插入或错位造成的断牙)、嘴唇和舌头的损伤(由于设备的挤压和咀嚼)，以及长时间使用会形成压疮。鼻咽通气道鼻咽气道(NPA)是另一种器械，可用于单独或与OPA联合缓解上呼吸道阻塞。与OPA一样，NPA有多种尺寸（图8），选择正确的尺寸取决于个体患者的解剖结构。NPA是许多医疗保健学科使用的简单气道辅助器械。与OPA相比，NPA具有优势，可用于咽反射完整、牙关紧闭或口腔创伤的患者，在非深度无意识的患者中耐受性优于口腔气道。适当尺寸的NPA是基于其长度而不是直径，尽管鼻道的尺寸和形状将限制可使用的尺寸。通过将凸缘置于患者鼻尖，气道斜角置于耳道或下颌角，可以确定正确的器械（图9)。这将确保NPA的长度足以超出舌头。如果太短，气道将无法将软腭与咽后壁分开，如果太长，可能进入喉部，引发喉反射。它可能进入会厌和舌之间的空间，在那里气道可能被阻塞。安全放置NPA需要用水溶性胶状物充分润滑器械。然后将NPA插入鼻孔，并将其推进到后咽。为了避免创伤，NPA应该直接向后插入，而不是放在鼻子上方，并保持恒定的缓慢压力。如果在尝试插入前给药，减充血剂可能会有帮助。如果遇到阻力，管子可以稍微旋转，然后再前进。NPA有不同的质地，较软的虽然更容易坍塌，但不太可能导致出血。切割成正确长度的儿科无套囊气管插管也可用作成人的NPA。与使用NPA相关的并发症包括插入失败、鼻衄（由于粘膜撕裂或鼻甲撕脱）、喉痉挛、粘膜下隧道和压疮。禁忌症包括鼻气道阻塞、鼻骨折、凝血障碍（鼻衄风险）、脑脊液鼻漏（由颅底骨折引起）和腺样体肥大（儿科患者）。

图8 不同大小的鼻咽部气道。

图9 选择正确的鼻咽气道大小。

图10 用于袋式面罩通气的临床医生单手面罩密封喉罩可以安全有效的建立人工气道的声门上气道管理工具之一。相比气管插管更加安全，血流动力学更稳定，术后并发症更少。可用于无痛纤支镜探查术，也可以用于困难气道，在纤支镜的辅助下行气管插管。也可用于急救、心肺复苏。无囊设计的i-gel喉罩，无需充气，置入简单、快速、安全，置入成功率更高。

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袋式面罩通气BMV（球囊通气）BMV是基本气道管理的基石，不是容易掌握的技能。有效的BMV需要适当的面罩选择、有效的手部放置和协调人工压迫通气袋。成功的BMV需要存在通畅的气道，面部面罩的充分密封，以及适当的通气压力。有2种类型的手动通气装置：流量充气（非自充气）袋和自充气袋。流量充气袋需要来自外部气源的连续气流。通过流量设置和压力释放阀控制压力。这些气囊能够提供CPAP和PEEP。流量充气袋主要用于新生儿人群和插管前麻醉诱导期间的手术室。自充气袋由进气阀、非再呼吸阀、氧气入口接头和氧气储存器（波纹管储存器或储气袋储存器）组成。这些类型的袋还包含一个压力释放阀，以防止压力过度累积。也可以使用外部阀门获得PEEP。然而，在某些情况下，如分泌物积聚，PEEP阀可能增加呼气阻力。当气囊受压时，非再呼吸阀将气体从气囊引向患者。当释放袋子上的压力时，患者呼出的气体通过阀门引导，同时袋子自动用储存器中的富氧气体重新充气。虽然自充气袋可以在没有外部气源(即室内空气)的情况下填充，但它们通常使用外部氧源。这些类型的袋子几乎在所有医院都有，包括儿科和成人患者，用于紧急气道事件。要启动BMV，必须首先选择适合年龄的面罩。然后将面罩放在患者的脸上，鼻部位于鼻梁处。有效通气需要遮盖的三个面部标志是鼻梁、两个颧骨隆起和下颌牙槽嵴。目前公认的两种有效的BMV面罩封口方法是单人单手和双人双手。在进行单手练习时，中指、无名指和小指放在下颌上，抬起下巴朝面罩的方向。拇指和食指之间的软组织被放置在袋子面罩连接器上，用来对面部提供足够均匀的压力，以获得密封(图10)。可以定期交替使用左手和右手，以防止因疲劳而导致的面罩泄漏和通气故障。双手操作技术需要2名临床医生的服务，被认为是非插管患者(儿童和成人)最有效的BMV方法。一名临床医生提供通气，第二名临床医生负责面罩的放置和适当的密封。为了正确定位，第二位临床医生将拇指和食指放在面罩的上下脊部。每只手剩余的3个手指用于抬起下颌骨的方式与单人技术大致相同（图11)。虽然有经验的临床医生可能自己提供足够的BMV，但如果有足够的人员，双手技术通常更有效，并推荐使用。即使使用双人BMV方法，在大患者中获得充分密闭也可能具有挑战性。组织过多使得单人操作技术很难维持对准和密闭。胡须在达到充分密封时也会产生类似的问题。无牙颌患者由于面部软组织缺乏支撑和扭曲导致封闭不充分，也会给BMV带来困难。学习有效的BMV需要在有经验的临床医生的指导下进行持续的实践和指导。目前尚不清楚BMV的最低培训量是多少。Komatsu等人检查了一组实习生，并确定需要25-30次尝试才能被认为对BMV有效。

图11 用于袋式面罩通气的双手口罩密封。在BMV期间必须注意提供适当的VT。过多的容量或压力会导致进入胃的空气增加，导致胃膨胀，增加反流和吸入的机会。BMV期间环状软骨的压力可能有助于减少进入胃的空气量，降低反流的可能性。胃充气还会增强膈肌抬高和降低呼吸顺应性。VT在500到600毫升之间被认为是合理的，可以避免未插管患者出现明显的胃充气。由于BMV装置没有直接测量输气量，没有经验的人员可能很难评估通气效果。只有通过经验，临床医生才能获得适当的VT，以限制胃膨胀，并在延长的BMV期间提供肺保护通气。使用附在复苏袋上的压力计可以降低不慎高压通气的风险。对接受BMV治疗的患者的监测包括临床评估、脉搏血氧饱和度(SpO2)、二氧化碳监测、经皮血气监测和动脉血气(ABG)分析。BMV的临床评估对于确定其疗效和预防并发症具有重要意义。胸部偏移、易于装袋和肤色等都可以帮助临床医生评估 BMV。缺乏胸部偏移或装袋困难应提醒临床医生重新定位头部和/或面罩以增加 BMV 的有效性。SpO2可作为BMV中动脉血氧饱和度的定量指标。SpO2也可用于减轻高氧对肺泡细胞的影响。临床医生可以针对临床有效但安全的SpO2，而不是以最大的SpO2为目标。脉搏血氧仪是非常安全的，但重要的是要记住，设备限制可能会产生假阴性(低氧血症)或假阳性(常氧或高氧)结果。可能影响脉搏血氧仪性能的因素包括运动伪影、异常血红蛋白、低灌注状态、皮肤色素沉着或指甲油(用手指探头)。理想情况下，SpO2读数应与动脉血氧饱和度(如果有ABG结果)进行比较，以建立一致性。脉搏血氧饱和度在整个医院环境中被广泛使用，但在ICU中最常用于评估机械通气期间和降压区域的氧合情况，在这些区域，呼吸损害的可能性比普通病房更大。在这些设置中，通常也会对SpO2进行远程监控，以便更早地发现问题。在可能存在通气不足的情况下，二氧化碳监测是可取的。高碳酸血症的检测可以提醒临床医生注意即将发生的呼吸衰竭。虽然二氧化碳测定法主要与气管内插管结合使用，但也可以使用一些特别配备的氧气输送装置(鼻管、氧气面罩)来评估通气情况。经皮血气监测使用皮肤表面的测量来提供PaO2和PaCO2的估计值。这项技术在新生儿和儿科人群中通常更准确，因此主要用于新生儿和儿科人群，尽管经皮PaCO2监测越来越多地用于成人。经皮测量也容易出现假阴性和假阳性结果，这可能导致不适当的治疗。如果可能，应将结果与ABG(如果有)进行比较。ABG分析最详细、最准确地反映了氧合和通气的有效性。然而，ABG更具侵袭性(除非有动脉导管)，在低灌注状态下可能很难获得。在急救中，预给氧作为基础治疗十分重要，特别是急性病患者，需要尽早尽快地氧饱和度。而相较于BMV, 梅普森C（Mapleson C）储气囊呼吸回路效率更高，在同一时间内，梅普森C达到的呼末氧气浓度高于BMV，并随着时间的增长超过的越来越多。梅普森C成人储气囊回路系统内由进气管、患者端、APL限压阀和储气囊组成，除了成人的梅普森回路，还有梅普森F(Mapleson F)婴儿呼吸回路系统，相同的组成，除了连接呼吸机或麻醉剂，还可以连接氧源；因此可运用于麻醉科、ICU、急救及转运中，除了预给氧，呼吸治疗师通常可运用于接受机械通气的患者，以优化呼吸治疗并刺激气道分泌物排出。

点击图片了解更多表1.困难面罩通气的定义ASA特别工作组“在以下情况下出现的一种情况：1)由于下列一个或多个问题：面罩密封不充分、气体泄漏过多或气体进出阻力过大，麻醉师不可能提供足够的面罩通气。2)面罩通气不足的迹象包括(但不限于)：胸部活动缺乏或不充分，呼吸音不全或不充分，严重气道阻塞的听诊迹象，发绀，胃空气进入或扩张，血氧饱和度(SpO2)降低或不足，呼气二氧化碳缺乏或不足，呼气流量的肺活量测定缺乏或不充分，以及与低氧血症或高碳酸血症相关的血流动力学改变。“Langeron等人“当存在以下情况时，认为面罩通气困难：1）无辅助麻醉师无法使用100%氧气和正压通气维持血氧饱和度 > 92%，2）面罩发生重要气流泄漏，3）必须将气体流量增加到15 L/min以上，并使用氧气冲洗阀两次以上，4）没有明显的胸部运动，5）必须进行双手人工通气，和6）需要更换操作员。”Kheterpal 等人“困难面罩通气定义为面罩通气不足以维持氧合、MV不稳定或MV需要两名提供者。尽管有气道辅助附件和额外的人员，但在正压通气尝试期间没有呼气末二氧化碳测量值和缺乏可察觉的胸壁运动，这表明面罩通气是不可能的。”ASA = 美国麻醉医师协会MV=面罩通气面罩通气困难虽然所有的气道技能都很重要，但可能最重要的技能是对患有BMV的患者进行有效的通气和氧合的能力。关于如何预测通气失败，以及如何最好地应对发现难以使用传统设备通气的患者的情况，发表的科学论文很少。专家们一致认为，需要更多关于如何处理这种情况的知识和理解。困难面罩通气(DMV)是一种真实的现象，不幸的是，人们对此研究很少。部分原因是没有就DMV的标准定义达成一致。进行有效面罩通气的能力具有主观性和操作员依赖性，这使得很难确定要研究的特定事件。然而，DMV并不是没有进行过一些研究。已经有几种定义DMV的尝试，其中大多数定义源于手术室相关的麻醉学经验。也许最笼统的定义来自Yildiz等人：“当呼吸不足的迹象表明没有明显的胸腔活动、去氧饱和及感觉到面罩周围有严重的气体泄漏时，就会出现困难的面罩通气。”表1描述了其他建议的定义。已经尝试开发一种用于BMV分级的数字量表，类似于喉部视图的分级量表。其中一个例子来自Han等人（表2）。该量表包括5个等级，从0级（不需要BMV）到4级（无法通气）。不幸的是，这种类型的解释是相当主观，依赖于临床医生。

表2 困难面罩通气分类DMV可以是多种因素共同作用的结果，但通常可分为三类：技术、上呼吸道解剖和下呼吸道疾病。与技术相关的DMV原因包括缺乏临床医生经验和/或不合适或有故障的设备。也许最重要的是临床医生的经验水平。BMV能力应通过正规培训和经验获得。缺乏经验的临床医生可能缺乏在解剖异常的情况下实现适当密封的技术。头部位置不当和环状软骨压力应用不当也会阻碍有效通气。设备因素包括面罩尺寸不当、OPA或NPA不当以及复苏袋有问题。导致DMV的上呼吸道因素阻碍气流输送，包括舌头或会厌肿胀、软组织过多(病态肥胖和睡眠呼吸暂停)、肿瘤、异物、气道水肿(如反复插管、血管水肿)和喉部痉挛。下气道阻塞虽然不像上气道阻塞那么严重，但可以影响BMV。严重哮喘可阻止有效的BMV。在管理DMV情况时考虑鉴别诊断对于识别和纠正任何可纠正的原因非常重要。MOANSMOANS助记可用于快速评估可能难以用BMV通气的患者，以便采取适当措施避免气道故障：M代表面罩密封：这是指导致面罩密封困难的因素，如胡须、血液、鼻胃管和面部损伤/异常。胡须的存在已被确定为面罩密封困难的一个容易改变的风险因素。O代表肥胖/梗阻：肥胖患者本质上更难进行BMV通气，孕晚期女性也是如此，因为她们的体重增加。需要更高的压力来克服顺应性降低以达到有效VT。肥胖患者声门上气道也有多余的组织，导致气道阻力增加。PEEP阀与BMV联合使用可能有助于对此类患者进行通气。抬高头部（头高脚低位）可降低腹部重量对气流的阻抗。一般应使用双人BMV，尤其是肥胖患者，以实现充分的氧合和通气。上呼吸道脓肿、血管性水肿、会厌炎、血肿、癌症和异物应提醒临床医生可能的气道阻塞，并代表BMV困难的警告体征。A代表老年患者：由于上呼吸道肌张力丧失导致通畅性降低，55岁以上的患者可能更难进行BMV。这些患者可能有打鼾和/或阻塞性睡眠呼吸暂停病史。N代表无牙齿：无牙颌患者或有义齿的患者在BMV期间可能缺乏有效面罩密封的必要结构支持。S代表肺僵硬：患有任何增加肺阻力或顺应性降低的疾病的患者可能难以进行BMV通气。这种对额外通气支持的需求导致难以维持有效的面罩密封。哮喘或COPD急性加重患者以及ARDS、肺水肿患者和晚期肺炎病例通常存在DMV风险。其他可能帮助临床医生预测DMV的工具包括下颌突度测试和Mallampati分级系统的使用。下颌前突试验代表患者在上颌前方突出下颌的能力。该测试根据患者下切牙的突出程度将其分为3类：A类，下切牙可在上切牙前方突出；B类，下切牙可与上切牙边缘齐平，但不在其前方；C类，下切牙不能与上切牙对齐。据报告，C类与DMV相关。Mallampati分级系统涉及对患者口腔的检查。不同分类如图12所示，描述如下：1类，软腭和整个悬雍垂可见；2类，软腭和部分悬雍垂可见；3类，软腭可见（悬雍垂基部可能可见，也可能不可见）；4类，软腭不可见。虽然Mallampati分级系统主要用于评估喉镜检查困难，但Mallampati 4级与DMV相关。

图12 Mallampati分类。面罩通气困难的发生率据报道，DMV的发病率在文献中是相当不同的。早期研究报告的发病率从1%到15%以上。Williamson等人报告DMV的发病率为15%，但研究集中在困难的插管上，因此很难确定DMV的高发病率是由于反复插管尝试造成的创伤和炎症还是其他因素。最大的前瞻性研究(22000名患者)报告的发病率为1.4%。这项研究是在成人人群中进行的，由于存在解剖学上的差异，儿童人群中DMV的发病率完全有可能更高。最近的一项研究发现DMV的发病率为13%。然而，每项研究对DMV的定义都不同，最终很难确定DMV的真实发病率是什么。总结呼吸努力度差引起通气不足可能难以辨别，因为它通常是沉默的，需要密切观察胸壁运动。呼吸努力度差的原因可能是中枢性的 、气道阻塞或异物。在基本气道管理期间，应进行定位操作，如头部倾斜/下颌抬起和双手托颌，以改善气流。OPA和NPA器械是实现和维持开放气道的重要辅助器械；但是，正确的插入技术和适当尺寸的器械对于其成功使用至关重要。BMV是一种至关重要的气道管理技能，但也是最难学习和正确操作的技能之一。进行BMV的临床医生必须始终仔细监测技术的充分性。尽管在大多数护理环境中并不常见，但DMV仍可能危及生命。重要的是要识别有DMV风险的患者，以便采取适当措施实现充分通气。

内容来源：Respir Care 2014;59(6):810 –824.

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