【名医精粹】李庆和教授治疗郁病经验
导读：近年来郁病临床就诊患者人数剧增，多数为伴有合并症后方来就诊。郁病发生与患者的心理状态及所处环境有错综复杂的关系，属于心身疾病之列。李庆和教授从事情志病的病因病机研究以及相关疾病的治疗三十余载，对郁病的认识和治疗有自己独到的见解。文章对李庆和教授运用肠道菌群干预类中药治疗郁病的临床经验进行阐述，以期为此类疾病的中医治疗提供新的思路。
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王炳权, 曹璐璐, 孙照东, 李庆和, 于春泉. 李庆和教授治疗郁病经验[J]. 天津中医药大学学报, 2021, 40(3): 286-289.
WANG Bingquan, CAO Lulu, SUN Zhaodong, LI Qinghe, YU Chunquan. Professor LI Qinghe's experience in treating depression[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2021, 40(3): 286-289.
李庆和教授治疗郁病经验
王炳权，曹璐璐，孙照东，李庆和，于春泉
（天津中医药大学，天津 301617）
郁病是以心情抑郁、情绪不宁、易怒喜哭、胁肋胀痛、咽中异物感等为症状的一种临床常见病，该病记载首见于《素问·举痛论》：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”说明情志活动异常会导致以气结不舒为代表诸症。后世医家认为本病受情志、六淫、内伤等因素的影响，病变脏腑主要涉及肝、脾、肾三脏，而后可波及周身，出现周身不适的典型症状，亦或表现为症状发生缺乏逻辑性。历史上也出现过一系列针对郁病治疗的理法方药，如朱丹溪针对本病提出“六郁”理论，创立了六郁汤、越鞠丸等方剂。
近现代社会经济快速发展，个体面临压力与日俱增，然而国内对郁病的研究起步较晚、重视不足，导致了郁病患者人群量大、治疗困难高的局面。焦虑、抑郁、植物神经功能紊乱等均属于中医郁病范畴，调查资料显示，超过90%的自杀者在死亡前一段时间内都受到精神疾病的困扰，其中抑郁症患者自杀率最高。西医研究认为，5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺或受体的异常表达是抑郁症的主要发病机制。在针对这一系列疾病的治疗中，西药的对症使用在疾病初期可以有效缓解症状，但由于西药不良反应多、依赖性明显、停药周期长等一系列问题，使得中医药以其安全有效的治疗效果逐渐被人们重视。
1 对郁病的认识及治疗
李教授业医授教三十余年，对中医情志病的病因病机、心身疾病的中药干预及其神经内分泌免疫机制都有深入研究，他认为郁病的发生与肝郁、气滞、痰湿、肾虚等多种病理因素有关，疾病发展过程错综复杂、互相交织，具有躯体化症状表现明显而理化检查多呈阴性结果之特征。由于郁病多是个体受到急慢性情志刺激后大脑给予应激反应表现出的躯体化特征，并不是所有的患者都是立即发病，大量的病例研究表明，童年时期受到刺激后甚至可以到晚年发病，因而在疾病的治疗过程中，查明病因、对症治疗尤为重要。李教授认为在传统中医理论中，心藏神主血脉，周身之神的功能是统一的，牵一发而动全身，郁病作为一种神的功能和表达出现障碍的疾病，治疗时应该着眼于神的调控。
郁病之发生与心神有密切关联，然而直接作用于心神的治疗却并不多，在中医传统理论中，心与小肠在生理和病理上都是密不可分的，如《医经精义便读·上卷》载：“小肠中所盛者，只是食物，乃阳质也，饮主化气，食主化血，食物在小肠皆化为液，以出于连纲，遂上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处。”该论述充分阐释了心与小肠在功能上的相互为用。李教授认为临证可以把改善肠道菌群作为基础环节，采用中药复方、单味药物或者中西医联合用药等手段干预“小肠神——心神”轴，而传统理论中之“心神”实为今日之“脑神”功能之体现，通过药物干预“小肠神”，即可实现对“脑神”的调控，实现“五脏神——脑神”的双向调节。
近年来随着肠道菌群学科研究的发展，不断有医家依托肠道菌群对肠——脑轴进行研究，中药汤剂经过胃肠道消化吸收，进而发挥治疗作用，中药水煎剂对肠道微生物具有调节作用，因此可通过调节胃肠功能进而调节脑神经功能，达到改善神经系统疾病的效果。心功能的正常表达得益于小肠的泌别清浊、受盛化物生理功能的正常运作，若小肠功能失司，必有碍于心对营养物质的吸收，所以肠道微生态系统的失衡是促进郁病发生发展的重要危险因素。现代研究表明肠道微生物可以介导神经（神经递质）、内分泌（激素）、免疫（细胞因子）、代谢等途径，与大脑进行双向调节。除此之外，肠道微生物菌群也可以通过肠——脑轴来调节脑功能、情绪及焦虑相关的行为，影响行为表现，导致神经、精神疾病。所以，李教授认为肠道微生物改变及肠——脑轴功能异常可能是郁病发生的部分物质基础，通过调节肠道微生物，改变肠——脑轴的功能可以有效预防和治疗郁病。
2 李教授临证常用药物分析
李教授在临证中除了予常规疏肝解郁、补肾化浊、清心安神等治疗方法外，不局限于传统理论对郁病的认知和治疗，结合现代药理学与心身疾病的研究，从药物作用靶点入手，认为中药成分作用靶点实为中药归经与功能之体现。因而临证投以作用于肠道菌群的药物，如金钱草、车前草、翻白草、垂盆草、黄连、香附、大黄等品，清利湿热、化湿泻浊，旨在调节患者肠道菌群，进而影响其脑肠轴的作用机制。
金钱草归肝、胆、肾、膀胱经，能清热解毒、利尿排石、活血散瘀。现代药理学研究表明金钱草水煎剂能改善小鼠因氯霉素引起的记忆力巩固不良及因樟柳碱引起的记忆障碍。此外，毛绍春等及卢兖伟的研究发现广金钱草提取物具有抗氧化活性，且浓度呈正相关关系，这一发现提示金钱草具有维持肠道微生态正常、保证肠黏膜上皮在机械屏障、免疫屏障、生物屏障方面完整性的功能。
翻白草具有抗菌、抗肿瘤、免疫抑制等药理作用。史梦妮等在1项翻白草对三硝基苯磺酸（TNBS）诱导的实验性溃疡性结肠炎大鼠治疗作用的研究中证明，翻白草可以通过抑制白细胞介素-17的表达，从而促进肠黏膜屏障的修复。现代实验研究表明翻白草合剂可增加神经生长因子、神经纤维表达，从而起到保护脑功能的作用。
垂盆草归肝、胆、小肠经，具有良好的清热解毒功效，可用于治疗湿热黄疸、小便不利、痈肿疮疡及肝炎诸症。葛相栓研究表明，垂盆草可能通过翼状螺旋转录因子（FOXP3）影响不同细胞因子的分泌而发挥作用，进而纠正肠道菌群紊乱。
黄连具有悠久的使用历史，一般认为黄连具有清热燥湿、泻火解毒功效，现代药理学研究结果表明黄连提取物还具有修复神经功能损伤、改善细胞凋亡、保护脑组织的作用。黄连的主要成分小檗碱不仅能改变高脂饮食大鼠肠道菌群结构，抑制细菌生长，还能改善大鼠的肥胖和胰岛素抵抗状况。徐君的研究表明，黄连提取物对大鼠肠道中的有害菌呈抑制作用，对有益菌具有促进作用，且对病理模型大鼠的肠道菌群调节作用更强。
香附具有疏肝解郁、理气宽中、调经止痛的功效，临床常用于治疗肝郁气滞、胸胁胀痛、脾胃气滞、脘腹痞闷等症状。香附挥发油能够改善小鼠的焦虑行为，其机制可能与香附挥发油平衡中枢胆碱能系统、提高5-羟色胺水平有关。
大黄具有攻积滞、清湿热、解毒等功效，现代药理学研究表明大黄能促进毒物排泄，防止肠道菌群易位，减少内、外源性内毒素吸收，降解和灭活消化道中的内毒素，从而减轻内毒素所致的肠黏膜屏障损伤及破坏。
3 典型病案
患者男性，30岁，烦躁易怒、焦虑、纳差、寐差半年。查头、胸部计算机断层扫描（CT）：未见明显异常。于当地三甲医院确诊为：失眠，植物神经功能紊乱。平素口服艾司唑仑片、奥氮平片，诉服药后症状有改善但伴随症状如便秘、乏力等显著。2018年10月15日，为求中医治疗遂来李教授门诊就诊。患者舌质淡红，舌苔厚腻，脉沉弦细。首诊予金钱草35 g，香附15 g，玫瑰花10 g，黄芩12 g，郁金12 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，石菖蒲12 g，车前草25 g，茯苓15 g，泽泻12 g，远志12 g，合欢皮30 g，酸枣仁15 g，熟大黄12 g（后下），14剂。嘱患者保持清淡饮食，注重调畅情志，适当增加运动。
2诊（2018年10月29日）：患者诉服用中药后睡眠质量有改善，情绪波动较前好转，晨起口苦，大便情况未见明显好转。舌质淡红，舌苔黄略厚，脉弦细。原方去鸡血藤、泽泻，予黄连12 g，延胡索12 g，14剂。
3诊（2018年11月12日）：患者诉睡眠及大便情况好转，近半个月来情绪无波动，已停用奥氮平片1周。舌淡红，舌苔薄黄，脉细略弦。原方去郁金、茯苓，予牡丹皮12 g，芡实12 g，14剂。
4诊（2018年11月26日）：患者停用奥氮平片，夜寐可，晨起略有口苦，大便偏干，每日1行，无腹痛。舌质淡红，舌苔略黄，脉细。原方去石菖蒲、远志，予首乌藤20 g，竹茹10 g，柏子仁15 g，当归12 g。服用14剂后间断服用原方2个月，随访半年，患者已停用艾司唑仑片、奥氮平片，偶有情绪波动后入睡稍难，适当运动后可安然入眠，生活规律，精神状态良好，间断门诊治疗防止反复。
按语：本案患者初诊时烦躁易怒、焦虑、纳差、寐差已有半年，观其舌脉，实为木郁、土壅相互影响之过，郁则化火，壅则生热，故虽舌脉未显，但属实已有化火化热之象，脉沉且细，乃脾阳不醒，同时瘀血内生之象，故治疗当以清热利湿、化瘀疏肝、醒脾安神为法，药用金钱草、黄芩、车前草、熟大黄以清热利湿, 香附、玫瑰花、郁金、鸡血藤、丹参以化瘀疏肝，石菖蒲、茯苓、泽泻、远志、合欢花、酸枣仁以醒脾宁心并安神。2诊患者睡眠质量渐好，大便却未明显改善，苔上见黄，热象已现，但其晨起口苦，苔已不腻，是为中焦之湿气初动之象，故减鸡血藤、泽泻，增黄连以加强清热之功，加延胡索增调气活血之力，气血运行无碍则大便自下，热自去。3诊患者睡眠及大便明显好转，情绪亦然，观其舌脉，热象渐去，其气将顺，唯独脉细依然，为血中余热之故，故去郁金与茯苓，加牡丹皮与芡实。4诊患者诸症均已向愈，唯清余热，养血补虚，安其神而已。是故去石菖蒲、远志，加首乌藤、竹茹、柏子仁、当归。阴平阳秘，以平为期。
由于致病因素繁多，因而郁病患者的症状表现大多没有明显的规律及一致性，需要医者从患者杂乱的表述中抽丝剥茧，明晰疾病的根本病机。《素问·举痛论》记载：“百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”人体之气的紊乱可以导致气机失调、脏腑功能紊乱而发郁病，发病后神思不畅会进一步阻遏气机，互为因果，如不能及时干预可能会出现很多恶性后果。李教授认为，“形神合一”实为中医心身医学思想之核心，发源于《黄帝内经》的这种医学模式，与当下生物-心理-社会医学模式高度契合。情志致病机制与机体气机失调有关，同西医的神经-内分泌-免疫网络功能紊乱密切相关，因而在神经系统出现障碍时可以选择调节内分泌系统的平衡，故临床中应用疏肝理气、燥湿化浊、行气散结等品，以期达到干预患者肠道菌群进而影响其内分泌系统的功效，使紊乱重归平衡是中医药从肠-脑轴角度治疗心身疾病的重要依据之一，也是李教授在长期治疗郁病过程中进行的总结和创新。
本期公众号责编：滕晓东