问诊分析(2021.10.15):随访9年了,实性肺结节增大,会是肺癌吗?

我们说肺实性结节如果比较小的时候,影像特征不典型,判断良恶性最重要的是随访有没有增大进展,如果进展则要考虑恶性,若稳定则容易是良性,或者低度恶性,发展很慢的肿瘤。但是临床上也经常碰到随访进展的实性结节,术后却是肉芽肿性炎的,我们也在微信中分享过好几例了。今天分享这例没有病理结果,是网络问诊的病人,但他的随访时间有点长,长达9年,自2014年起就都有影像资料,我觉得比较难得,今天分析一下,也算留点资料。我们先按时间顺序来看看他结节的变化情况(红色与粉色分别指示右下叶不同的病灶,我们暂分别称病灶1与病灶2):

病灶1:右肺基底段实性结节,密度较高,边缘清楚,似有部分磨玻璃,但当时不是薄层,只有这一个层面见到,所以无法看到更多细节信息。

病灶2:与前病灶稍有点距离,像混合磨玻璃,似炎性,因为边缘模糊,少许实性的密度较高

病灶1:2015年3月时的片子,明显是实性结节,边缘光滑,不似恶性的样子,没有细毛刺、分叶或邻近胸膜凹陷

病灶2:似乎比2014年时密度略高,没有吸收好转的

病灶1:到了2015年11月份,密度更高了,轮廓清楚,边缘也清,周围无渗出性改变

病灶2:仍是偏实性结节,旁边少许磨玻璃影,但磨玻璃部分的界限是糊的,不似肿瘤的样子

病灶1:2016年的片子上,密度似乎没有2015年搞,但可能是扫描层面的关系。但这年我们发现邻近靠近膈肌处有点状偏高密度病灶,与膈肌影有重叠(蓝色箭头所指)

病灶2:这里看像条状,密度高,磨玻璃部分不太明显了,旁边仍见点状的散在高密度影,与膈肌影重叠

病灶1:2018年时病灶较前明显起来,而且似乎有膨胀性,是实性结节,边界清

病灶2:相比前几年的,密度更高了,感觉弯成慢性纤维增生性的样子了,旁边近膈肌仍有点状高密度

纵隔窗显示病灶1没有钙化,与膈肌不相连

病灶1:2019年,病灶与前一年相仿,但没有好转,似乎密度略有不均,是不是感觉中间的密度略低?

病灶2:无明显进展,仍是慢性条状高密度影

上图层面,那些点状的高密度更明显了,像钙化或胶原化

病灶1:今年病灶似乎圆润了点,但较前一年是没有显著增大的,当然把最近的与最早的比,是有增大进展的。

病灶2:较前有增大,但长条状,不是圆形或类圆形,邻近膈肌没有牵拉

上图示点状高密度仍在,而且好几处

病灶1的纵隔窗看仍没有钙化

综合来看,病灶持续存在7年了,没有钙化,也无吸收好转,略有进展,圆润与饱满了点起来,由于扫描条件不一致,大小的变化也只是估测。病灶2是形态变化较大的,有明显的进展,但呈条状的话,不似肿瘤的样子。最关键是邻近边缘与膈肌相邻处有点状高密度结节数处,密度没到钙化,但似胶原纤维结节样。所以总体上看,病灶虽有进展,也是实性,但我考虑是慢性炎或肉芽肿性炎。建议其继续随访:

病友之所以焦虑或担忧,主要是医生的意见不一致:

每年做CT,也都看专家,有的让手术,有的让观察。所以患者容易无所适从,开刀又怕白挨一刀,不开又怕耽误病情。

经过我们的分析诊断,病友心态如果真能改善,不再担心,平静对待年度随访,那就值得了。还有些医生让做PET-CT,其实我真觉得意义有限,还这么贵。9年了的肺实性结节,如果血供好,PET-CT能高摄取,它会长的这么慢吗?老早长大,甚至转移了呀!病史,病史才是重点!检查是辅助手段而已。做个PET要5000多(以前是7500)也不是小数目,关键是做了也没能判断的话,这钱花的更冤。

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