距骨软骨损伤的诊疗进展（二）

距骨软骨损伤的治疗

保守治疗  根据Hepple分期，对于Ⅰ、Ⅱ期及慢性距骨软骨损伤的初始治疗大多选择保守治疗，急性软骨分离移位损伤是保守治疗的禁忌证。另外，青少年及儿童患者也应选择保守治疗。在决定手术治疗前应采取至少1年的保守治疗，虽然病程相对较长，但治疗效果是肯定的，且风险较小。保守治疗包括休息、部分负重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾体抗炎药等。对于Ⅰ型损伤，治疗包括超踝石膏外固定6周，并限制下肢负重，6个月内严禁体育活动。对于Ⅱ型损伤，6周内严禁负重，之后2周内限制性负重。对轻微症状的患者，保守治疗也是值得推崇的，因为其并不会增加发生关节炎的风险，效果较好。

手术治疗  手术治疗适用于有症状的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者及灶性OCLTs非手术治疗失败的，或有急性撕脱碎片的患者。手术治疗包括清创、骨髓刺激术、内固定术，以及自体软骨移植、同种异体软骨移植、自体软骨细胞移植、关节腔内注射生物附加物、超声波及电磁刺激技术、组织工程技术等。

清创、骨髓刺激术这是比较传统而成熟的手术方法，适用于初次发病、病灶小，面积＜150mm2的病灶，不适合软骨下骨未暴露或软骨下骨明显破坏，损伤范围越小，效果越好。清创时所有松动的软骨组织包括坏死的软骨下骨被彻底清除，如果缺损区存在亦要求开放所有的囊性变病灶。清创之后，用直径2mm或更细如1．4mm的克氏针在缺损骨质上钻孔。术后可用双拐辅助行走，8周内避免患肢负重，同时使用CPM机功能训练，8周后可逐渐增加患肢负重，3个月后可正常行走活动。骨髓刺激术对初次及小中型距骨软骨损伤效果较好，不论其伴或不伴有软骨下骨囊肿。该方法的优点是微创，可通过关节镜完成，视野清晰，操作简单，费用较低，手术效果好，患者术后疼痛轻。缺点是骨髓刺激穿透软骨下骨诱导血清因子形成的是纤维软骨，并非原来的透明软骨，其生物力学性能较差，在弹性、光滑等方面均不如透明软骨。此方法对于小范围损伤成功率较高，但是一旦失败将造成更大范围的缺损。

内固定术当关节内存在较大的软骨碎片并附有大量软骨下骨时，也可以使用内固定的方法。固定时需注意软骨下骨的损伤。固定的材料一般有金属螺钉、克氏针、可吸收螺钉、生物胶等。在急性软骨损伤中，内固定术存在很高的成功率，但对于慢性OCLTs，治疗效果仍不明确。该方法的优点是手术操作简单，费用低，不破坏其他结构。缺点是如固定的软骨碎片不愈合甚至畸形愈合，将会造成踝关节的进一步损伤。

软骨移植术包括自体软骨移植和同种异体软骨移植术。这种方法适用于较大病灶（面积＞150mm2）的OCLTs患者，也可适用于骨髓刺激手术失败后的翻修治疗。异体软骨移植对于缺损较大及难以接受自体骨移植的患者尤为适用，其有利于修复关节面并可避免供区损伤的风险，但存在修复时间长及排异、软骨存活力有限等问题。因此目前最常用的还是自体软骨移植。软骨多取自于同侧膝关节非负重区，此方法破坏正常的膝关节，因此所取软骨大小和形状受限制，而且由于膝的软骨与距骨软骨不同，强度稍差，承受持续巨大的压力，因此又相继出现距骨关节突内外侧或前侧、髂骨、跟骨结节、胫骨内侧取骨。

首先要测量病变范围，确定取骨的大小和数量，选取专用器械垂直置于损伤中心处，旋转进入距骨内约10mm，将整个圆柱形骨软骨栓完整取出。若损伤面积大，可考虑取多枚骨软骨栓，用同样大小的取骨器械在同侧股骨髁内侧髌股关节面内上缘垂直进入股骨髁，深度与受区一致，并将其植入受区骨槽内。石膏固定3周，3周内不负重活动，6周后部分负重，8～12周完全负重。

该方法的优点是可以I期完成手术，达到透明软骨恢复。缺点是供区存在不同程度的病理性变化，移植的软骨组织或骨栓（圆柱形移植单位）与周围的缝隙仍由纤维软骨修复，理论上不如透明软骨功能好。因存在供区损伤，故术前必须告知患者术后可能发生的供区并发症及功能障碍。Berlet等前瞻性研究了8例采用同种异体距骨软骨移植治疗距骨肩部损伤的临床效果，平均随访48个月，均获得了疼痛和功能评分的改善。但是5例患者显示移植骨与宿主骨界面存在透亮线。Haene等对17例距骨软骨损伤患者行异体软骨移植术，随访4．1年，其中10例得到较好效果。

因此，对于较大范围的软骨缺损及骨髓刺激手术失败后的翻修治疗，软骨移植手术是值得推荐的，该方法操作简单，术后恢复较快，术后的短期效果满意，但长期疗效如何，仍需进一步的关注。

自体软骨细胞移植术该技术通常适用于局部较大面积的软骨损伤或缺损以及较大的囊性变病灶。一般在关节镜下操作，分为培养软骨细胞及移植到缺损处两部。该技术最早应用于膝关节，后逐渐成熟后应用到踝关节及其他关节处。自体软骨细胞多取自于同侧股骨髁、分离移位的骨软骨、来自于损伤距骨边缘或是胫骨前缘小的软骨碎片，进行体外培养，酶促反应使软骨分解。培养3～4周后，根据损伤的位置及大小，再植于软骨缺损区，并用取自于胫骨的骨膜或软骨膜瓣缝于损伤处周围的正常软骨边缘，将软骨细胞注射至骨膜瓣下方。对于深度＞5mm的软骨损伤可先行软骨下松质骨植骨术再行自体软骨细胞移植。

该技术的优点是：能解决初次治疗失败后遗留的较大骨软骨缺损、不影响供区、可达到透明软骨修复、方便在关节镜下进行。缺点是：治疗时间长、因软骨细胞培养需至少3～4周，必须分期手术、治疗费用较高。Giannini等通过对10例距骨软骨损伤患者行自体软骨细胞移植治疗，并对其进行10年随访，发现90％患者取得优良效果。Baums等报道12例软骨移植病例，在平均63个月随访期间，其中11例患者取得较好的效果，AOFAS（美国足踝外科协会）评分从平均43．5分提高至88．4分。Nam等报道了11例病例，通过平均38个月随访，9例患者取得良好的效果，2例患者失败；10例患者在二次关节镜观察中发现所有OCLTs病灶已经完全覆盖，然而20％患者出现移植物过度增生。因此，自体软骨细胞移植技术对于较大范围的软骨缺损及囊性病灶，是值得适用的。但其治疗周期长，费用较高，仍需患者及家属的同意。术后功能锻炼及术后移植物的过度增生问题，仍值得进一步探讨，需进一步临床研究。

关节腔内注射生物附加物常用于注射的生物附加物包括透明质酸、富含血小板血浆及骨髓间充质干细胞。透明质酸可作为辅助疗法用于软骨损伤，富含血小板的血浆在创伤刺激下可以凝结成块，它包含了大量高浓度的血小板衍生生长因子以及转化生长因子（TGF－β）。这些因子在刺激骨、软骨形成起着关键性作用。骨髓间充质干细胞可以轻易地从骨髓中抽取，并分离出少量具有多重分化功能的细胞，它们具有分化成关节软骨、诱导软骨下骨生成的能力。近几年来，在动物实验中，骨髓间充质干细胞可以成功修复骨软骨缺损。关节腔内注射技术可以改善损伤处的内环境、刺激软骨再生，但其注射时间、注射频率及远期效果等问题尚需进一步研究。因其为有创操作，需向患者详细介绍操作过程及预期效果，临床推广仍具有一定难度。

超声波及电磁刺激技术超声波是一种压力波，它能将声波的压力转化为组织所需的机械能。低频脉冲超声可以加速新鲜骨折及软骨的愈合。超声通过转化生长因子调节间充质干细胞来加强软骨基质形成和保持软骨细胞分化。有研究发现，在动物实验模型中，低频超声对其膝关节软骨损伤具有明显改善。另外，大量实验表明，电刺激可以增强间充质干细胞的分化和软骨细胞的增殖。超声波及电磁刺激技术在治疗软骨损伤中，仍具有一定的地位。因其无放射性损伤及侵入性操作，更容易被一些患者所接受，但对于较大面积的软骨损伤，其治疗效果仍处于研究阶段。

组织工程技术组织工程技术是近几年的新兴技术，是指使用生物学、化学、工程学的方法，通过利用生物学材料、细胞、因子及其联合作用使活的组织修复、重建、再生。目前常用的组织工程学修复软骨损伤方法有3个：（1）从患者自身提取合适的细胞在试管中培养，然后再将其移植回病损部位；（2）在病灶部位放置生物因子，如分子或生长因子；（3）利用三维多空材料促进新组织生长。目前，表皮生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子已经被证实是促进骨和软骨生长、分化的关键因子。

O’Loughlin等研究发现在骨软骨损伤动物模型上运用重组人BMP－2（骨形态发生蛋白－2）可以促进软骨下骨的形成，改善关节软骨组织学形态。BMP－2对于研究者来说具有特殊的兴趣，因为其参与骨髓间充质干细胞转化成软骨细胞和成骨细胞。骨膜复合间充质干细胞和软骨细胞体内移植、骨髓间充质干细胞复合多肽凝胶及成软骨生成因子等均可用于距骨软骨损伤的修复。尽管对该项技术的应用存在一定的争议，但组织工程技术的发展仍是大势所趋。另外，对于有些距骨软骨损伤极其严重的，可考虑进一步行踝关节融合及踝关节置换手术，但其手术适应证应严格把握。

总结与展望

综上所述，随着医疗技术的发展及人们对自身健康的关注，距骨软骨损伤越来越被人们所关注，这一领域对于骨科及足踝外科的医师来讲极具挑战。随着新技术的研究及发展，需要对距骨软骨损伤的形式、大小及部位进行详细的评估及判断，选择最适宜的诊疗方案，以达到患者最满意的治疗效果。但目前治疗方法多种多样，各有适应证及优缺点，对于轻度损伤，可以采用保守治疗，手术治疗方法中，清创、骨髓刺激术、软骨移植及自体软骨细胞移植术最为常用，其近期治疗效果满意，但远期疗效仍值得商榷。对于自体软骨细胞移植术及新兴的组织工程学治疗技术，具有广阔的临床科研前景，也需要更多的临床证据来支持。

来源

中国骨伤2018年9月第31卷第9期

END