病例分享（2019.4.1）：1位病人，2个肺叶，3处病灶，三种早癌类型！

　金华的孔某，今年66岁。大约在半年前，通过熟人找到我，说是肺部有结节，让我看看要不要开刀。当时的CT片上看，右肺上叶及中叶各有一磨玻璃结节，密度均较低，上叶的结节边缘略显模糊，中叶的结节虽然考虑叶间胸膜有点牵拉，但因总体密度也不高，而且首次发现，我是建议她观察随访半年再定是否要手术，因为即使恶性，对于磨玻璃结节观察4-6个月并不会影响预后（对于首次发现的磨玻璃结节，此条非常重要）。

　一转眼，半年时间很快过去了。前几天，孔某说头昏不适，想过来检查检查，顺便复查下肺部结节有没有好转，需不需要开刀。故予以办理了住院手续。还好查了头颅方面没有大的问题，不过肺部的结节复查后发现无任何改善，经靶扫描检查，细节看的更清楚了，恶性的迹象比较明显。我建议她肺结节可以手术了。虽然上叶的结节可以继续等待，但中叶的结节密度不均，胸膜牵拉凹陷，考虑已经是浸润性腺癌了，应该尽早手术为妥。孔某与家属商量后，同意在人民医院接受手术。术前，我们再仔细从头到尾再看一遍CT片，发现上叶后段另外还有一处较小的结节，直径才0.3-0.4厘米许，但瘤肺边界清楚，考虑也是早期肺癌，由于只有一个层面可见，之前还没有特别注意到呢。我们来看她的三处病灶：

　上面三图分别示上叶后段较小的结节、较大的结节以及中叶的结节。

　定下来手术后，怎么制定手术方案是面临的另一问题。我们考虑，由于中叶病灶靠肺门部，无法行段切或楔切，而且密度不均，考虑浸润性腺癌可能为大，所以中叶需行肺叶切除。本来上叶较大的病灶非常靠边缘部位，可以局部切除，但手术进了后，得一并将较小的病灶也切除，即使考虑其为原位腺癌可能为大，而较小的病灶位置偏深，好在两处病灶都位于后段，所以上叶拟行后段切除，这样三处病灶均可完整切除。

　手术安排在2019.4.1进行，由叶建明主刀、谭海栋与费苏鹏为助手，麻醉由叶志坚与田龙义实施。采用“单操作孔右肺中叶切除+右肺上叶后段切除+纵隔淋巴结采样术”。以下为大体标本，对应上三幅CT图，分别是上叶较小、较大结节以及中叶结节：

相应的术中快速病理示：上叶较小的是原位腺癌；上叶较大的是浸润性腺癌（贴壁生长型）；中叶的是浸润性腺癌（腺泡型）。三处病灶三种不同的病理类型，其实从它们的CT表现的也是能有所区别的：腺泡型的密度欠均匀；原位腺癌密度均匀且相对较高，一般比较小个；贴壁生长型的浸润性腺癌磨玻璃成份较为明显。