刘渡舟加味金刚丸治痿证(急性感染性多发性神经根炎)医案
姜x,男,20岁。1993年11月3日初诊。
患者于1993年6月始,四肢末梢感觉异常,行走两腿无力,某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”(格林--巴利综合征)。服用强的松、维生素等药物无效,病情逐渐加重,八月下旬做神经活检术,伤口愈合后病情继续恶化,以至完全不能行走,特情刘老诊治。患者被抬入诊室,神情沮丧、四肢无力、可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩,以物刺其手足指(趾)尖,毫无痛觉。腰膝酸软、有时遗尿、头晕、自汗出、舌红苔白、脉大无力。此阴阳营卫气血俱虚,邪气内侵所致。治当调和营卫气血,补益肝肾阴阳,为疏两方:
一方:
黄芪40g、桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣12枚、地龙10g、桃仁10g、红花10g、当归15g二方:
熟地30g、肉桂4g、附子4g、肉苁蓉12g、党参12g、巴戟天12g、远志10g、山萸肉15g、石斛30g、茯苓20g、麦冬18g、炙甘草10g、五味子10g、薄荷2g、菖蒲20g、生姜3片、大枣5枚以上两方交替服用。
服药三十剂,患者渐觉双腿有力,乃停服“强的松”。又续服三十剂,患者四肢能抬举,已能坐起核站立,末梢皮肤知觉逐渐恢复,双足背、趾尖有针刺感,小腿外侧肌肉拘紧。此瘀血内阻,经络不通之象,为拟以下两方:
一方:
双花10g、防风6g、白芷6g、陈皮10g、炙甘草6g、穿山甲10g、浙贝14g、天花粉20g、当归20g、乳香6g、没药6g、赤芍15g、皂刺10g、川牛膝15g二方:
桃仁10g、红花10g、羌活4g、没药6g、地龙6g、秦艽10g、炙甘草6g、牛膝10g、五灵脂10g、当归5g、川芎10g、香附12g两方交替服用,服至三个月,下肢拘急、疼痛消失,架拐可走十余步,后弃拐亦能走二三步。嘱其加强肢体锻炼,并疏加味金刚丸(萆薢、木瓜、牛膝、杜仲、肉苁蓉、菟丝子)、大补阴丸(龟板、生地、知母、黄柏、猪脊髓)等成药服用。经治半载,恢复了体力与肢体的运动功能,终使顽疾尽拔,现骑车、打球已如常人。
[按语]痿证时指肢体筋脉弛缓,手足痿软无力,甚则肌肉萎缩的一种病症。成因较杂,有湿热浸淫而致者,有精血亏虚而致者,有瘀阻脉络而致者。本案脉证所现,始为阴阳营卫气血俱虚之证。肾中阴阳俱虚,气血不足,使营卫失于调和,外邪乘虚侵袭,痹阻于经脉,气虚血滞,肢体肌肤、筋脉失于营养,发为痿弱不用。《素问·逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用;营卫俱虚,则不仁且不用”。张景岳也特别指出:痿证“元气败伤,则精血不能灌溉,血虚不能营养d者,亦不少矣”。治疗本案当着眼于以上两种病机,一是肾中阴阳俱虚,元气衰败;二是营卫气血失调,邪阻经络。前者辨证的关键是痿证见有腰膝酸软、遗尿、头晕、舌红。此为肾中精气亏损的表现;后者辨证的眼目在于自汗出,这是营卫不调的现象。《伤寒论》第53条云:“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔”。故刘老处两方交替服用。一方为黄芪桂枝五物汤加味,用以调和营卫。本方为桂枝汤之变方,即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成。用桂枝汤调和营卫,畅行气血。去甘草之壅滞,且倍生姜加黄芪,目的在于走表益卫,通阳逐痹,此《内经》所谓:“阴阳形气均不足,勿取以针,而调以甘药”之意。夫气虚则血凝,邪侵则血滞,故加桃仁、红花、地龙、当归以活血通经。二方为地黄饮子,用于滋肾阴,补肾阳,兼以化痰通络。本方善治下元虚衰,筋骨痿软无力,致足痿不能用之证。方中熟地、山萸肉补肝肾,滋乙癸之源;肉苁蓉、巴戟天温肾阳,补先天之气;附子、肉桂温养真元;麦冬、石斛、五味子滋阴敛液,使阴阳相配;菖蒲、远志、茯苓交通心肾,兼化痰湿;少用姜、枣、薄荷以和营卫。全方配伍,标本兼顾,用之能使水火相济,阴阳相交,气血平和,而痿疾自愈。
前二方,以补为主,行气活血为次。待营卫气血渐充,阴阳调和,皮肤知觉开始恢复,始感四末痛如针刺,肌肉拘急。此乃经络瘀阻之象也。在前治的条件下,能任通伐,故改用仙方活命饮核身痛逐瘀汤。仙方活命饮不惟外科所专,对于“经络闭塞,气滞血瘀”的内科之证亦不妨一试。刘老常以此方治疗气血瘀阻经络,体侧疼痛(沿少阳经)多效。身痛逐瘀汤化瘀通络,以治周身之疼痛。两方交替服用,务使瘀开络畅,气血得以周流为治疗目的。最后用加味金刚丸、大补阴丸补肾培本,强筋骨,以善其后。