马天明：络病理论在皮肤科的应用（上）
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马天明，副主任医师，医学博士（后），黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科副主任，黑龙江省中西医结合学会皮肤病分会常委兼秘书、黑龙江省中医药学会皮肤病分会委员、黑龙江省中医药学会外科委员会委员、黑龙江省龙江医派研究会理事、黑龙江省络病学会理事，中国整形美容协会中医美容分会传统与现代技术融合专业委员会委员、中西医结合专业委员会委员，中华中医药学会皮肤科分会委员，主持完成及在研省部级、局级课题4项，国家核心期刊发表论文十余篇，研究方向为温病及络病理论在皮肤科上的应用。
· 讲课正文 ·
尊敬的张苍老师，尊敬的伯华老师，尊敬的各位同道，大家晚上好，今天和大家分享的题目是简析络病理论在皮肤科中的应用，因为络病理论从古至今都存在着，但没有形成一个完整的辩证体系，我在学生时期也没有学到这个学科，后来只是在临床中接触，后来在读博期间逐渐学习了，但对络病理论的掌握和应用还不是很到位，应用还很粗浅，在这里希望各位同道指正，给予指导。
在和大家分享关于络病理论之前，先跟大家简单说一下关于中医治病的一个大法，中医治病法门众多，临证各有所长，总体辨证纲领以八纲辨证为主，八纲辨证里面包括整个外感病和内伤病均包括，而外感病以伤寒六经辨证和温病辨证叫做卫气营血和三焦辨证为主，内伤杂病是以脏腑辨证、气血津液辨证为主，而络病辨证来说，需怎么理解，简单来说络病是外感和内伤之久病之重病，应用络病理论辨证，效果更为明显一些，比如说，SARS之后的后遗症肺纤维化用络病辨证来说的话，这也是在SARS之后临床研究的重点。
首先看一下伤寒学说，因本人对四大经典的掌握不是很通透，也不是很深刻，所以说有些观点还比较粗浅，可能还不是很成熟，还请各位老师，各位同道给予指正。
首先看一下伤寒学说，伤寒学说首先来说是外邪，主要是寒邪为主，叫太阳表寒证，入里化热形成阳明里热证，就是寒郁化热，寒郁化热，热久阳气被耗，最终病理发展的结果是三阴虚寒证，中医来讲叫发表不远热，攻里不远寒，就是伤寒一个辨证理论方向，界限较分明，临床多用经典方，代表的方就是麻黄汤方，桂枝汤方，白虎汤方，小柴胡汤方，临床都是应用比较多，效果比较明显。
第二是温病学说，温病学说从病邪角度来说是表热入里，卫表风热证逐渐入里化热，形成阳明里热证，热久伤阴耗血，阴津耗伤，逐渐他的病理变化来说形成营血证或阴伤证，即卫气营血的一个病理变化。这里的话，它提出一个治疗大法，表里同治为常法，如双解散、银翘白虎汤，表里合方同治临床属常见。
第三个是瘟疫学说，瘟疫学说他整个辨证为卫气营血，不是单单从某一个辨证为主，是把整个卫气营血辨证相结合，这里面辨证来说病机核心是邪热充斥表里，弥漫三焦，所以说可能包含卫分、气分、营分、血分。所以治法来说，不同的医家有不同的观点，包括“数日之法，一日行之”（以吴又可为代表）；有扭转截断（以姜春华为代表），包括“先证用药，截断病势”（以清瘟败毒饮为主，清瘟败毒饮里包含大方复治法，当代来说，是以吴以岭为代表，我博士期间的学的络病论来说是以吴以岭院士总结的，因为这个理论从古至今就有，但吴以岭教授对他系统总结，在基础上研究应用一些临床经典的方药，如莲花清瘟胶囊、通心络胶囊等等）
所以来说从伤寒学说、温病学说、瘟疫学说来说，把整个络病辨证体系从古至今，他都不包含，但是说都没有，但是包含里面逐渐延伸，就是所说，到这个体系来说，就应当逐渐形成络病学说。
下面看一下络病的网络层次和空间位置，当然这个网络层次和空间位置是当代医家吴以岭提出的观点具有当地人的语言特点，网络层次和空间位置。首先看络脉的阳络。阳络来说的话是以皮肤与体表粘膜为代表，就是说病邪在外，卫气营血辨证来说是外邪从外入里的一个门户。
第二是经脉，经脉来说是在(分肉)肌肉之间，是气分证，是外邪逐渐入里。第三个是阴络，是体内脏腑。即外邪是从卫分证、气分证最后血络病，血络病其中代表包括心络、肝络、肺络等。
为什么说叶天士把络病理论发扬光大，首先看一下他的代表著作，温热论，虽然不是他所写是他的门徒所写，在温热论开篇里提出，温邪上受,首先犯肺,逆传心包的特殊情况，简单分析一下，温邪上受,首先犯肺,就是先犯肺络，为表，外邪是温邪，进入到卫分，那逆传心包，那顺传什么，顺传阳明，阳明走的是卫分到气分，逆传心包络就是从卫分到顺传阳明到营血分，叫温邪上受,首先犯肺,逆传心包，这里面包括络病理论的一个基本观点，所以说叶天士在里面提出肺主气属卫,心主血属营，把温病卫气营血四种不同病理变化与脏腑结合起来，提出温病的治疗大法，叫在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。但这里面的话，虽然说在卫气营血辨证理论，但是在卫汗之可也，也可以理解为叫进入到阳络，我通过一个叫宣散的方法给他透出了，防止入里化热，所以络病不是一定要用虫类药物，所以在汗法，所以在阳络也可以直接解除。就是到气方可清气,是顺传阳明，入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,就是逆传心包络进入到营血分，就是从络病的辨证理论去分析，但犹可透热转气,后面的一个病例里面也讲到一个温病从络病理论和卫气营血辩证理论相结合，临床应用效果来说效果特别明显，所以说络病理论发扬光大是在温病基础上形成的，我是这么简单理解的，可能还有不当的地，请各位同道指正。
那么具体什么是络病，络病理论大概是怎么一回事，络病学是研究中医络病学说及其临床应用的一门临床学科，其理论对于提高多种难治性疾病的临床疗效具有极其重要的临床指导意义，而有些慢性皮肤病长期反复发作，“久痛入络，久病入络”，把络病相关理论有机地应用于这些慢性皮肤病的诊疗中，可以有效地提高临床的治疗效果，以达“事半功倍’的功效。曾经群有老师讲过，想成为一个好的皮肤科中医临床大夫，不单把一些外科方应用的很透彻，更主要的话整个中医辨证功底要更深，更扎实一些，简单说就是中医皮肤科辨证的效果好，辨证体系的建立，要比一般的内科，络病辨证理论中医辨证体系基础上的话，把有些络病理论或者方药建立在整个病基础上应用得当会效果更好一些，当然这是我的一些粗浅观点，可能还有很多不当的地，请各位同道指正。
下面看络病，首先要理解什么是络脉，络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统，当然他这个话都是用现代语言，网络系统，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构。病是广泛存在于多种难治性疾病中的病机状态。络病学说是研究络病发生发展及诊断治疗规律的应用理论。络病学是研究络病学说运用的临床应用学科。络脉作为经脉的组成部分，在运行气血，络属脏腑的功能方面与经络有其共性，但其络脉作为从经脉纵横别出，逐层细化的网络，以其作为经脉的分支，有布散经脉气血到脏腑经络形体官窍以其经脉自身的作用，叶天士的临证指南医案指出，凡经脉直行,络脉横行,经气注络,络气还经,是其常度。就是把整个络脉循行的规律给提出来了
下面看络病理论的演变过程，任何一种中医理论的形成是否完善，是否在临床能够推敲，能用，我理解至少从理法方药这四方面经得起推敲，经得起临床检验，才能形成完善，因为相对科学，但是从中医角度科学理论。而络病学说的形成、演变过程从《黄帝内经》提出了“络病”概念，奠定了络病学说的理论基础，所以他的理论前提非常坚实，第二《伤寒杂病论》为络病理论奠定了一个临床基础，辨证理论扎实，可以得到临床的公认，而叶天士的《临证指南医案》提出的“久病入络”、“久痛入络”的学说使络病理论发展到了一个新的高度。简单说，络病理论从理法方药一个形成来说，都值得推敲，值得公认，值得临床检验。
为什么说《内经》奠定络病理论基础，首先看络脉的分布，《灵枢·经脉》提出 “经脉者，支而横者为络，络之别者为孙”，所以说络脉由经脉分支遍布全身的网络系统。络脉的生理功能是通利作用，有渗濡灌注，即沟通表里、贯通营卫、津血互渗的作用。即所说的“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”关于络脉的病理，内经提出病理即不通，包括两点，一个是络脉瘀阻，脉络绌急， 也就是下面说的两方面，即“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”第二，脉络绌急是“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”即不通则痛。所以他的病理是不同他的治疗原则是通，简单的也就是内经的方法是“索其结络脉，刺其出血，以见通之”
关于络病的病理，《内经》提出的病理即不通包括两点，一个是络脉瘀阻、络脉绌急，这是在下面所说的络病基本的一个病机两方面，所以说叫“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。第二络脉绌急是“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，即不通则痛，所以他这个病理是不通。所以它治疗的原则就是通，简单的一个总结，又是内经的一个总结，治疗方法是“索其结络脉，刺其出血，以见通之”，临床用刺络放血、缪刺等方法。
再看一下为什么说《伤寒杂病论》奠定络病的一个证治基础。因为络病，他建立他理论核心是包括什么空间、时间，以及临床表现的一个三维表现。而从《伤寒杂病论》里面，包括《脏腑、经、络、先后、病脉篇》，而《伤寒》整个这个辨证里面包括伤寒脏腑辨证、六经辨证、络病辨证。而空间，就是络病的空间来说，包括脏腑、经、络等。从一个时间来说的话，络病是个先后，从病脉篇里面的话，就是络病的一个临床表现。从那个脏腑辨证、六经辨证、络病辩证来说的话，是在脏腑辨证伤寒的辨治，伤寒杂病的一个体现。而经的话，这里面是因为伤寒的辨证体系是一个叫六经传变是六经辨证为主，络就是络病的辨证，而这个《先后辩证篇》的话是包括从先后，从络病来说是一个时间来表现，而从辨证体系来说是从脏腑辨证、六经辨证、络病辨证相结合，从《病脉篇》里面临床表现，病脉篇里面的一个辨证来说的话也是包括脏腑辨证、六经辨证、络病辨证，为啥事打个问号，因为是说在《伤寒杂病》里面包含这些观点，但没有完全提出这个络病辨证一个理论体系，所以说的话叫《伤寒杂病论》奠定了络病的一个证治基础。
从看一下“《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础”，他提出了一些经典的方剂，包括虚劳的大黄蛰虫丸，疟母的鳖甲煎丸，肝着的旋复花汤，旋复花汤其实是可以成为络病主方，这虚劳的大黄蛰虫丸在临床的，在0708年的话，我工作两三年，这时候的话应用可能相对比较多，用于带状疱疹后遗神经痛，用于银屑病叫血瘀型或者斑块型的话，拥有临床效果。一些慢性病患者对于一个中药口服不太接受，就是说缓则图之吧，效果还是可以的。这个疟母的鳖甲煎丸在那个肝病科应用效果还是很多的，旋复花汤为啥成为络病主方，我们看基本组成成分，第一个是旋复花，旋复花的作用是降气祛痰通络；第二从大家都知道，就是我们所说那个做饭或者吃的葱姜有辛温通阳通络的作用。新绛活血通络，新绛来说的话，我大概查了一些资料，不知道确不确切，可能就跟那个茜草类似或者是说一个植物不同的部位，茜草在《本草汇言》里面有提出叫：“活血气，疏经络，治血郁血痹诸症最妙，无损血气也”。在《本草正义》里面提出：“风痹指血瘀血热，痹着不行而言，茜草寒凉，入血而能通瘀活络，是以主之。”所以说这个旋复花汤成为一个络落病的主方。这个茜草临床应用比较多，可能是说在过敏性紫癜或者是结节性红斑，因为恰当应用来说的话，像我也是个人感觉还可以，还不错。
到清代，温病大家叶天士发展光大了络病学说，我们看了一下，他发展发扬光大络病学说，他提出“久病入络”“ 久痛入络”学说，把络病发展为重要的病机学说，其中有观点是：“由经脉继及络脉”，“ 初为气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”。
第二，他提出络病的治法与药物，实证是以“络以辛为泄”，包括辛味通络，包括辛温、辛润、辛香，以虫蚁通络，所以说这里面的话看出叫“络以辛为泄”、“以虫蚁通络”是其中的一方面，不是说简单络病药就是简单用几位虫类药而已。其次提出的治法与方药，第二是虚症，叫“大凡络虚，通补最宜”，包括辛甘通补、滋润通补。之前有个住院患者也是类天疱疮，病情相对比较重，可能初期来说的话就大面积水疱，可能是以激素先控制症状，等激素相对稳定，用中药给他调整给它，有效降低激素的使用量或者是降低使用时间，这病人我就参考这个“络虚通补最宜”的方法，因为患者从舌像整体看，舌苔白，但是中间黄，还有裂纹，而且水疱都是以躯干上肢为主，下肢没有，辨证来说，我考虑叫寒热互结于中焦，所以以半夏泻心汤为基础方，但是考虑到舌像有裂纹，考虑着病情日久，入里化热，伤阴化燥，所以用清营汤把病情往外清，往外透；第三点考虑病邪日久，伤及脾胃正气，所以以参苓白术汤辅助调理脾胃，固护胃气，但是参苓白术散里面是用人参，考虑到人参相对比较热，所以把人参换成党参，就是用心肝同补，气阴同补，临床以这个方做为加减基础方，临床应用治疗过程中，激素减的过程虽然有波动，但是波动来说的话，是通过这个中药调整来使激素平稳过渡，现在患者已经出院，激素已经减到三片，当时感觉效果还是不错的，当然这里面加减还是根据随症加减，所以这里面主要是“辛甘通补、滋润通补”，用通补方法，效果也是非常不错。
第三个叶天士发展络病学说，是把络病治疗广泛应用疼痛、中风、癥积、痹证等病证。叫客邪“动络”、久病“入络”，相火燔炎或用药苦辛燥热“伤络”等。所以说把整个络病的理论，包括一些辨证方法、治则、方药以及临床应用范围都明确提出并发扬光大，所以说叶天士对于络病学说的形成起到重要的作用。
叶天士发展络病学术，第四点是运用络病理论建立外感温热病卫气营血辨证论治。“经主气，络主血。”“初为气结在经、久则血伤入络。”“夫热邪、湿邪、皆气也，由募原分布三交，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也。”“温热时疠，上行气分，而渐及血分。”叫“卫之后方言气，气之后方言血”，所以叶天士的温热论提出卫气营血观点，正建立在他所说的络病学说观点基础上提出的。
下面看络病的病因病机，络病病因病机可以包括八大方面，包括络气郁（虚）。第二是络脉瘀阻，第三是络脉绌急，其中络脉瘀阻和络脉绌急是《伤寒杂病论》里面提出的观点，包括第四个络脉瘀塞，热毒滞络，热毒滞络的话，包括络脉瘀塞在临床在结节性红斑、带状疱疹后遗神经痛，应用效果感觉还可以。第六个是络息成积，第七个是络虚不荣，络虚不荣来说的话，就是刚才所说在类天疱疮里面，在辨证基础上把人参换成党参，临床应用上整个气血调整来说的话相对更通畅一些。病的病因病机里面第八点就是络脉损伤，这个体会不是很深，还希望各位同道给予指正和指导。