临床验案系列：从“水火既济”谈麻黄附子细辛汤对不寐的治疗机理
整理/张颖微 指导/王茂泓
跟师医案——
张某，女，46岁
2016年1月27日初诊：
主诉：入睡困难1月余。
现病史：患者近1月来，精神压力较大，出现难以入睡，睡后易醒，畏寒肢冷，纳食可，大便2日一行，舌质淡暗，苔白，脉关尺沉细弦涩，寸微浮。
既往：体健。
诊断：不寐（肝郁血瘀，兼少阴风寒）。
治法：疏肝理气活血，温阳散寒解表。
处方：四逆散、桃红四物汤合麻黄附子细辛汤加味。
柴胡10克，枳壳15克，炒白芍15克，炙甘草10克，桃仁10克，红花10克，当归10克，川芎10克，生地30克，麻黄6克，制附片15克（先煎），合欢皮40克，郁金30三十克，竹茹30克 *7剂
嘱其少食肥甘厚味。
2016年2月4日复诊：
服药后症状明显减轻，睡眠转安，现无明显不适，轻度肢冷，大便2日一行，小便调，舌质淡暗苔白，脉细滑浊略弦涩。
处方：守上方加去竹茹 *7剂
2016年2月11日再诊：
患者已无明显不适，纳食佳，寐安，二便调，舌淡稍暗，苔白，脉细滑。嘱其避风寒畅情志，饮食清淡，生活调养以善后。
学习心得——
从“水火既济”谈麻黄附子细辛汤对不寐的治疗机理
①麻黄附子细辛汤由来
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》少阴病篇，为治少阴表证之方，原文：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。具有扶正解表，温经散寒之功，临床上多用于治疗阳虚外感，流行性外感，支气管炎等证属虚寒者。然，在跟师王老师学习的过程中，发现王老师常用此方治疗不寐病，且疗效显著，究其原因，实乃异病同证也。
②“水火既济”理论在不寐病机中的应用
不寐，即现代医学所说的失眠，中医理论讲：阳入于阴，则寐；阳出于阴，则寤；日月交替，阴阳交更，昼则阳气升达，故人逢日出则阳出于阴而寤；夜则阳气内潜，故日落则阳入于阴而寐。然有阳不入阴者，则难以入睡，睡则易醒，阳何以不入其阴？犹如一个家庭，“阳”是工作养家的人，白天外出工作，晚上回家，没回家，就是不寐。为何没有回家呢？原因有：①阳气受伤难以返回；②家中阴亏阳不愿回；③返家之路阻塞，无有归途；④家中贼人占据，阳无以回。
从阴阳脏腑理论讲：寐之过程是阳入阴的过程，是心火交于肾水、精神交媾的过程。下焦少阴肾水为寒气凝结，肾之蒸腾气化失常，肾水难以上济心火，心火本性炎上，又无肾中水济，则火不下交，神不潜藏，浮越于外，而见不寐。观现代之人，饮食寒冰，居于冷房，熬夜过劳，肾之元阳渐亏，外之寒邪渐聚，虽无明显受风感寒之因，然长期环境导致体质变异，而成阳亏寒凝之素体；又疏于交际，压力剧增，肝气郁结，进而化风成火，鼓动心神外散；又有烧烤油炸，食饮无节等，内外合力，迫神外出、浮越难归。
③本案选方用药思路剖析
故本案对于不寐的治疗，以四逆散解其肝郁，使气平、息缓、神安；桃红四物，通其血脉，使神归之路畅通；麻黄附子细辛汤，散起伏寒，宣其气机，蒸腾肾水，以水引火，神精交合，而治其本。
④麻黄附子细辛汤中的阴阳之机
虽麻黄附子细辛汤为治表之方，然临床杂症无不用此。因生之本，本于阴阳，阴阳之征兆为水火，之于人身则为心肾，阴阳不调则心肾失交、水火分离，病症由起。万病之根，皆因于阴阳失和。治之本亦为阴阳，使阴阳交合运转，则治效显也。
麻黄附子细辛汤：以甘温辛热药入于少阴肾水，使寒水得化，一阳得生，阳蒸腾肾水上济心火，水火相引，心神下潜，心火得此真水，而一阴得生，阴复敛降心火下交于肾水，水火蒸腾，孕化无穷，而成人身之太极运转。则病之根本扶正，病必愈。
导师评语
一般来说，阳入于阴则寐；阳不入阴，则不寐。但阳不入阴，有多种情况，此案不寐，根本原因是伏寒在下，故反其常，予以麻黄附子细辛汤为主方。笔者对《伤寒论》少阴病篇的麻黄附子细辛汤证分析详细准确，有自己独到的见解。本案所用三方，均为不寐治疗之变方，可以认真思考并借鉴。 ——王茂泓