文献推荐 | 套扎术联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察

中华肝胆外科杂志

2018年11月第24卷第11期

套扎术联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察

张皞；黄平

（浙江省杭州市西溪医院内科；浙江省杭州市第一人民医院消化内科）

文献编号：

DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2018.11.013

食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压症的主要临床表现。曲张静脉破裂出血量大、病情凶险，若不及时治疗，往往危及患者生命，病死率可达40％以上[1]。近年来随着内镜技术的提高，大多数患者对食管静脉套扎、硬化及组织胶注射治疗等较为认可，目前内镜治疗已成为食管胃底静脉曲张破裂出血的首选救治方案[2-5]。我院2015年1月-2017年1月采用内镜下套扎术联合“三明治（聚桂醇＋组织胶＋聚桂醇）”法注射治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血，疗效满意，现报告如下。

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 临床资料 

1.1  一般资料

回顾性分析2015年1月~2017年1月杭州市西溪医院住院治疗的72例肝硬化食管及胃底静脉曲张出血患者临床资料。72例患者中男40例，女32例，所有患者均经上腹CT增强、胃镜等检查确诊。患者入院后随机分成观察组及治疗组，各36例。观察组男21例，女15例；年龄39~78岁，平均(60.1士4.2)岁，肝功能Child-Pugh分级：B级24例，C级12例;治疗组男19例，女17例；年龄37-76岁，平均(61.2上5.5)岁，肝功能Child-Pugh分级：B级23例，C级13例。两组患者年龄性别分布、肝功能Child-Pugh分级、静脉曲张程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 器械

选用日本Olympus GIF-XQ260电子胃镜，套扎器为美国Wilson-Cook公司生产的六连发套扎器。聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)，α-氰基丙烯酸醋快速医用胶（广州白云医用胶有限公司，国药准字3651987）。美国Boston公司黏膜注射针。

1.3 治疗方法

所有患者常规予以质子泵抑酸、生长抑素降门静脉压力、补液、输血、药物止血等处理，待生命体征平稳后再行内镜治疗。对照组行套扎术联合聚桂醇注射治疗，而治疗组采用套扎术联合“三明治(聚桂醇+组织胶+聚桂醇)”法注射治疗。术后禁食24h,3天内流质饮食。所有患者于4周后复查胃镜，以决定是否行再次内镜治疗。治疗组先采用“三明治”夹心法行胃底静脉内注射，在内镜直视下选取胃底静脉曲张最明显隆起点或有活动出血点的附近作为注射点。先于注射针内预充1.0~2.0ml聚桂醇。注射针准确刺人曲张静脉后，助手依次快速注人聚桂醇2~4ml、组织胶1~2ml、聚桂醇2~4ml。注射完毕退回注射针，用注射针鞘检查曲张静脉是否变硬。如仍有静脉未完全变硬可重复多点注射。然后从食管、胃交界处(齿状线)上缘2~3cm处开始自下而上呈螺旋式套扎。套扎时尽可能避开溃疡及糜烂面相邻套扎点间隔约2~3cm。每次套扎6-12环，直至所有曲张静脉无活动性出血为止。

对照组胃底曲张静脉先注射聚桂醇，根据曲张静脉实体大小决定用量。每次注射2~4个点，每点3~5ml，硬化剂总量不超过30ml。而后再行食管曲张静脉套扎治疗，方法同上。

1.4 观察指标

所有患者治疗后14d复查胃镜，之后1,3,6个月再复查。待静脉曲张完全消除后每3个月随访1次，随访6个月。记录并比较两组患者止血成功率、静脉曲张治疗有效率、再出血率、死亡率及并发症发生率等各项临床指标。治疗效果依据食管胃底静脉曲张程度变化判定[6]。重度:曲张静脉呈蛇形有迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状(无论是否有红色征);中度:曲张静脉呈直线形或略迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，但无红色征;轻度:曲张静脉呈直线形或略迂曲，无红色征(曲张静脉表面红斑、红色条纹和血疤)。食管胃底曲张静脉治疗效果分三级评定。（1）显效:由重度转至轻度或静脉曲张已消失；（2）有效:由重度转至中度或中度转至轻度;（3）无效:未达到上述标准。总有效率=(显效例数十有效例数)/总例数x100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 结果

与对照组比较，治疗组止血成功率(97.2%比77.8%)明显升高，近期和远期再出血率(5.6%比22.2%，16.7%比38.9%)显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)0两组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组食管胃底静脉曲张治疗显效24例，有效11例，总有效率97.2%；对照组显效18例，有效10例，总有效率77.8%。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

治疗组发热、胸痛、胃溃疡各1例，并发症发生率为8.3%；对照组发热4例，胸痛3例，食管溃疡、胃溃疡、腹痛各1例，并发症发生率为27.8%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。全组无异位栓塞等严重并发症发生。随访6个月，治疗组8例发生再出血，对照组22例发生再出血。除3例患者死亡外（治疗组1例死于肝功能衰竭;对照组1例死于消化道大出血，1例死于多脏器功能衰竭），其余患者经保守治疗及再次内镜干预后未再出血。

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 讨论 

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重也是最常见的并发症。如不及时治疗，极易发生失血性休克危及患者生命。正常情况下肝脏门静脉压力<5mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），门静脉压力>10mm Hg则称为门静脉高压[6]。食管胃底静脉曲张主要有药物治疗、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗及外科手术治疗等。其中内镜治疗是该病的首选治疗措施，包含内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射、组织粘合剂注射等[7]。

内镜下食管曲张静脉套扎术的原理是内镜下用弹性橡皮圈套扎曲张的食管静脉，使静脉发生狭窄、闭塞、坏死、局部形成纤维瘫痕，从而根除曲张静脉。该法具有操作时间短、方法简单、并发症少等优点。硬化术治疗曲张静脉出血是在内镜下将聚桂醇等硬化剂在曲张的静脉内注射，能损伤血管内皮，即刻形成血栓，阻塞血管。在静脉旁黏膜下层注射可使曲张静脉周围纤维化，压迫静脉血管，降低血管内血流速率及压力。Kapoor等[8]研究也发现：与硬化术比较，内镜下曲张静脉套扎术止血成功率更高，所需操作次数更少，并发症率、再出血率及致死率更低;与单独套扎术比较，联合套扎术与硬化术在预防再出血及减少致死率方面没有优势，且狭窄率更高。

对于胃底静脉曲张，我们使用的组织胶是α-氰基丙烯酸醋快速医用胶。此胶遇到微量阴离子物质时在室温下即迅速发生聚合反应，固化成膜并与相接触的组织表面紧密镶嵌。文献中组织胶注射均采用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油。该法对食管胃底静脉曲张破裂出血效果显著，即使在儿童中使用也相对安全[9-10]。我们采用聚桂醇+组织胶+聚桂醇的“三明治”法治疗胃底静脉曲张，疗效可靠，并发症少，止血效果好。

食管静脉曲张套扎术相关并发症包括食管裂伤或穿孔、短暂性吞咽困难、胸痛、食管狭窄和溃疡相关性出血等。而胃底静脉曲张组织胶注射常见的并发症有发热、胸痛、腹痛、菌血症[11]及异位栓塞等。患者术前应进行多层螺旋CT门脉血管成像，了解食管胃底曲张静脉侧支循环情况。如果存在较大的“胃肾分流”，则不进行粘合剂注射，以免组织胶随分流血管流至其他器官发生异位栓塞。本组患者无异位栓塞发生。

静脉曲张首次出血后再次出血率达50%~80%，患者5年生存率较低[12]。另有研究[13]表明，患者出血后6周内病死率达15%~30%。本研究治疗组近期及远期再出血率均明显低于对照组，提示了组织胶在胃底静脉曲张治疗中的优势。对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血，套扎术联合“三明治(聚桂醇+组织胶+聚桂醇)”法注射治疗的止血成功率、静脉曲张治疗有效率明显高于套扎术联合聚桂醇注射治疗。

综上所述，套扎术联合“三明治(聚桂醇+组织胶+聚桂醇)”法注射治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血疗效确切，止血成功率高，静脉曲张改善显著，再出血率及并发症发生率低，值得临床推广应用。

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