藏象合一！谈谈“心部于表”在皮肤病中的应用

“心部于表”语出中医典籍《素问·刺禁论》。原文旨意是根据传统哲学阴阳互根、天人合一理念，总结概括出藏象学说的整体观，将五脏气机升降出入的特点归纳为“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。

历代医家注解

隋代杨上善《黄帝内经太素》注云：“心者为火，在夏，居于太阳最上，故为表。”“心为五脏部主，故得称部。”唐代王冰《补注黄帝内经素问》注云：“阳气主外，心象火也。”明代马莳《素问注证发微》注云：“心属阳，居于鬲上，故心部在表；肾属阴，居于鬲下，故肾治于里。”清代姚止庵《素问经注节解》云：“心为牝脏，属阳而主表。凡诸动作，皆其所部署焉。”日本学者森立之《素问考注》云：“心火阳气充足于皮肤，故心部于表也，部是分配部别之意。”

心部于表，藏象合一。故外在皮肤疾患征象既由内藏之心君，主统辖、治理。外在肌表病证之论治，便不能忽略从心阳化血、心气行血、心志调情三方面的“杂合以治”为基本举措。

皮肤疾患辨证归心

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”各种疼痛、皮肤瘙痒及脓疮等症，均应定位在心，属于心病。《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”

明代张介宾于《类经》亦所称“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热,故疮疡皆属于心也”。疼痛痒疮的发生多与脉道不利，血行失调有关。临床出现的疼痛疮痒症状，往往同时伴有心烦、舌红、脉数等症，多非外邪侵袭，而是脏腑气机紊乱所致，故治当清心宣透，旨在疏通少阴心经气机，散其郁热。

皮肤疾患用归心经药物

皮肤疾患基本病机多为营卫失调，故应以调和营卫、温散表邪为治疗大法。如桂枝之辛温入心。辛则通达阳气走表，温则强壮阳气，入心经能通达血脉，辛温相合则补心阳、通血脉、调营卫之力尤专。故治疗皮肤疾患除用解表达邪药外，还宜选用辛温入心经之药，鼓动阳气，驱邪外出。如荆芥、防风、柴胡、白芷、葛根、桂枝等。

皮肤疾患用静心安神药

皮肤疾患病人多伴用或痒或痛的不适感，从而出现神志不安的表现。比如心烦焦虑、急躁易怒、失眠多梦等症状。临证时可酌情运用滋养或者重镇安神药物，可有效的缓解患者皮肤疾病的进一步发展，控制临床表现。

“心部于表”的立论与古代解剖和哲学有关。古人解剖时发现，心居胸中，两翼有肺辅佐，并与下面腹腔其他脏腑相连。由此通过对天地自然、文化及社会体制的取象类比，采用象思维的思辨方法逐渐使“心”的概念脱离其实体，向功能化演变，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”突出了心为身之主宰的含义。古代医家还将古代系统研究事物的五行哲学理论引入医学，以五行论五脏，分析生命活动规律，从而有了气化的五脏，其中心（脉）为火脏（体）；肺（皮）为金脏（体）。相互关系有“金得火而缺”《素问·宝命全形论》。

“心部于表”的实质是心在气化活动中，具有主上、主外的特性，作用于表，并且表现出火热的性质。这里的“表”应包括中医组织学所指的皮肤、肌肉、经络等。

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