心电图阅读技巧（13-11）束支传导阻滞 / 开普饭

第十一章束支传导阻滞

希氏束穿过室间隔顶部分成左、右束支。右束支较细长，在右侧心内膜下沿室间隔伸展逐渐分支，分布于右心室内膜下形成浦氏纤维。该支接收希氏束传过来的冲动迅速波及右心室处，使其形成电活动。左束支呈扇带状在左侧心内膜下沿室间隔伸向前下方，在室间隔上 1/3 处分成三个分支，一支向上及向前分布于左室前乳头肌及左室前壁和侧壁为前上分支；一支向下向后作扇型分布达左室后乳头肌及左室下壁和后壁称后下分支，两支逐渐分支成蒲氏纤维网互相吻合；左束支接收希氏束传过来的冲动迅速波及左心室肌及室间隔，使左室兴奋。（图 11-1）

1 正常状态下双侧束支在心室内的传导程序及时间：（图 11-2）

正常情况下，窦房结冲动形成以后，冲动沿房室束下传，进入双侧束支。首先由左束支兴奋室间隔中 1/3 处，使室间隔开始除极，形成室间隔第 1 向量。室间隔除极所需时间为 0.02 秒，在横面出现1 个向左前的第 1 向量；然后冲动通过双侧束支同时迅速地进入左室和右室，使双侧心室同时兴奋。右室除极所需时间为 0.04 秒，左室除极所需时间为 0.06 秒。那么在整个心室内，除极所用的时间为：室间隔除极 0.02 秒+左室除极 0.06 秒（内含右室除极 0.04 秒）=0.08 秒。（图 11-3）

束支阻滞时，激动从健侧束支的心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长 0.04 秒－0.06 秒以上。根据 QRS 波群的时限是否超过 0.12 秒而分为完全性与不完全性束支阻滞。

如图所示：右束支发生传导阻滞后，心室兴奋仍然从室间隔开始，形成第 1 向量需 0.02s，然后冲动先由左束支下传，兴奋左室，形成第 2 向量需 0.06s，左室激动后，冲动沿心室肌向右室传导，兴奋右室，形成第 3 向量需0.04s，故心室整体运行时间为 0.02s+0.06s+0.04s=0.12s。也就是该一侧束支发生阻滞后心电图形成的基本条件是：1、心室内运行程序发生变化，导致 QRS 形态异常。2、心室内运行时间发生变化，导致 QRS 时限增宽。

单支阻滞

（一）右束支传导阻滞（RBBB）：（图 11-1-1）

右束支发生传导阻滞后，心室兴奋仍然从室间隔开始，形成第 1 向量需 0.02s，然后冲动先由左束支下传，兴奋左室，形成第 2 向量需 0.06s，左室激动后，冲动沿心室肌向右室传导，兴奋右室，形成第 3 向量需 0.04s，故心室整体运行时间为 0.02s+0.06s+0.04s=0.12s。也就是一侧束支发生阻滞后心电图形成的基本条件是：1、心室内运行程序发生变化，导致 QRS 形态异常。2、心室内运行时间发生变化，导致 QRS 时限增宽。

右束支阻滞心电向量图最突出特征是 QRS 环在右前有终末光点运行密集的附加环体。

心电图特征：

1 必须是室上性起搏点（窦性、房性、交界性心律）。窦性或房性心律的 P-R 间期＞0.12 秒；如果是交界性心律，逆 P′应在 QRS 波群前出现（逆 P′在 QRS 波群之后出现诊断不可靠）。

2．QRS 时间：0.09 秒～0.11 秒为不完全性右束支阻滞；0.12 秒～0.16 秒为完全性右束支阻滞。

3．QRS 形态：主要看 V1、Ⅰ、V5 导联。V1 导联呈 rsR′型，R′波宽钝，振幅多高于第一个 R 波；Ⅰ、V5 导联有宽而粗钝的 S 波。（图 11-1-2）

4．ST-T 变化：QRS 终末部有 R 波的 V1、aVR 导联中的 ST 段降低，T 波倒置；有宽而粗钝 S 波的Ⅰ、V5 导联中 T 波向上，ST 段可稍抬高。这种 ST-T 变化为继发性改变，无临床意义。（图 11-1-2、图 11-1-3）

不完全性右束支阻滞时，QRS 形态和完全性右束支阻滞相似，QRS 波群时限＜0.12 秒。

（二）左束支阻滞（LBBB）：

左束支主干阻滞时，激动沿右束支下传，然后缓慢地通过室间隔激动左心室，室间隔激动从右侧向左进行，与正常方向相反，而且左室外膜激动迟延，产生延迟的向左上及稍后方的终末向量。

心电向量：QRS 中部环体运行密集，最大向量位于左后，ST 向量位于右前。（图 11-1-4）

心电图特征：（图 11-8）

1 必须是室上性起搏点（窦性、房性或交界性心律）。窦性或房性心律的 P-R 间期＞0.12 秒；如果是交界性心律，逆 P′应在 QRS 波群前出现，P-R 间期＜0.12 秒。

2． QRS 时间 0.09 秒～0.11 秒之间为不完全性左束支阻滞；如果≥0.12 秒为完全性左束支阻滞。

3．QRS 形态：主要特征表现在 V1、V5 或 V6 导联。V1 导联呈宽大而深的 QS 波或 rS 波。V5 及 V6导联呈 R 型，起始无 Q 波，终末无 S 波。

4．ST-T 变化：由于左束支阻滞心室除极程序发生改变，导致心室复极 T 波也发生继发性改变。表现为 ST 段在主波向上的Ⅰ、aVL、V5、V6 导联下移，T 波呈负正双向或倒置，两肢不对称；ST 在主波向下的 aVR、V1、V3 导联抬高伴 T 波直立。如果Ⅰ、V5、V6 导联 ST 段轻度抬高或 V1~V3 导联ST 段抬高达 0.80mv 以上应高度怀疑左束支阻滞伴发心肌梗死。

三、左前分支传导阻滞心电图表现：

（三）左前分支阻滞（LAH）：

LAH 时心室激动顺序：冲动沿左后分支下传，室间隔后下部分先除极，产生向下偏右前的初始向量，一般不超过 20 毫秒，然后右室、左室下壁及心尖部激动，综合向量指向左下方，最后通过蒲氏纤维网状吻合逆行传向左前分支分布的区域，激动左室前侧壁，造成了较为迟晚发生的指向左上后方的向量，QRS 时间可稍延长，但＜0 .12 秒。

向量在额面环体的特征：（图 11-10）

（1）．逆钟向运行；（2）．初始 0.02 秒向量向右下；（3）．环体大部分左上象限；（4）．最大向量指向左上；

心电图特征：（图 11-8、图 11-9）

（1）．电轴左偏（-45° ～ -90°）；

（2）．II 、III、aVF 导联 QRS 波呈 rS 型，Ⅲ导联 S 波大于Ⅱ导联的 S 波；Ⅰ、aVL 导联呈 qR 型,aVL 导联的 R 波大于Ⅰ导联的 R 波；

（3）．无 ST-T 异常。

图 11-12

如图所示：心电轴左偏-45°，QRS 波群时限为 0.12 秒，Ⅰ起始有小 q 波，V5、V6 终末有小 s 波，即不符合左束支传导阻滞。根据其表现应诊断为左前支阻滞伴室内阻滞，也称为左前支壁内阻滞。

诊断 LAH，电轴左偏是重要的一个指标，但左偏程度上仍未完全统一（-30°、-45°、-60°……），有时需要参照过去的电轴偏移程度和临床情况来作出判断。例如前间隔梗塞后，使电轴从+60°变为0°，很可能已有 LAH。瘦长或心肌病者，当电轴为-30°便已可能伴有 LAH 存在。儿童、室缺的患者，电轴在 0°～-30°之间，也可能是 LAH 的表现。反之如为肥胖体型，-30°的意义就小，标准要提高到-45°。有时见到一系列动态表现的电轴左偏，从正常到-45°，表示存在着不同程度（即不完全性的 LAH）。

假性电轴左偏：表现为电轴左偏 II 、III、aVF 导联 QRS 波呈 rS 型，SⅡ大于 SⅢ。aVR 导联的R 波大于 aVL 导联的 R 波。该种心电图可见于

①．无心脏病证据的年轻成人。它可能表示右室流出道的生理性优势仍继续存在，这种优势本来是幼年时期的特征，此时没有临床或其他的心电图异常。

②．右室肥厚时可出现 SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征，特别是那些具有显著右室肥厚的先天性心脏病，尤其是漏斗部，即右室流出道的肥厚。也可见于肺心病。在这些情况下出现 SⅠ、SⅡ、SⅢ综合征时，临床上和心电图上都将有右室优势的证据，并可能有右房增大的证据。