心内查房必备手册：再不怕被主任提问啦！—— 冠心病篇

心内科的查房，以病种之多、节奏之快、数据之繁杂而位居各内科之首，初入心内科的年轻医生，常常对于查房时上级医师会问到的要点问题准备不足。特此整理一系列查房小锦囊，希望可以给刚刚进入心内科的萌新医生，提供帮助。
冠心病患者每日查房必修科目需谨记：一看生命体征是否稳定，二问患者是否还有症状，三查心肺有无啰音及杂音变化，四做十八导心电图观察演变，五看化验肌钙 BNP 生化。
此种患者大概可分为三类：等待手术的、已经做完手术、冠脉病变严重无法手术的。下面将一一介绍针对不同患者，主任查房之前，我们需要准备哪些要点。

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等待手术的患者

01.急性 ST 段抬高型心肌梗死超时间窗患者
心肌梗死的病程进展已不可避免，心肌梗死后的并发症也随时可能出现，对于当前的治疗，都是为了稳定病情择期行冠脉造影。
所以我们每天必须观察的是患者是否存在血流动力学障碍、心脏结构是否出现变化、泵衰竭是否有加重、心电图是否有 ST 段回落甚至新发进展、以及心内科最看重的血清钾离子水平是否出现异常。
冠脉造影是这类患者的当务之急，所以查房和治疗都是偏向术前准备的。
02.非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者
结合必修科目进行 TIMI 评分及 GRACE 评分，以及危险分层。如果评分及危险分层足够高，那么是需要在 2 小时、24 小时或者 48 小时内完成冠脉造影评估血管情况。
主任查房高频灵魂拷问句：
1）此病人发病几天？心电图、肌钙蛋白水平怎么样了？（等待造影时间窗，同时需熟练掌握心电图 ST-T、心肌酶、肌钙蛋白波动曲线，与病人病程是否相符，是否存在更早时间节点发病可能）；
2）看一眼监护后…….血压还行啊，心率是不是有点快（赶紧汇报 ACEI/ARB、β-受体阻滞剂用量）；
3）查体过后……前几天肺里有啰音吗？（24 小时出入量、心功能结果随口跟上，捎带上电解质水平者已学会抢答）；
4）翻完病历……伴随疾病控制的如何了？（血压、血糖、血脂指标要随时奉上，以及目前的用药方案）。
此外，每日采集必修科目后，要评估病情演变：
若有新发心脏杂音、肺部湿啰音、血压下降、突然少尿、心电图再次出现 ST 段改变、肌钙蛋白偏离等情况，要充分考虑到病情不稳定，甚至有随时急诊造影之可能；
而若生命体征平稳，各项指标稳定，可考虑逐渐将 β-受体阻滞剂、ACEI 加量，尽可能的改善预后。对于血压、血糖的控制，应每日根据数值及时调整。

2

PCI术后的患者

对于已经完成冠脉造影及支架植入的病人，首先要把病人的造影图像牢记于心。若不熟悉冠脉造影体位，那么手术记录中对于病变的描述及支架大小、数量、部位也需要精确掌握。
因其已解决罪犯血管狭窄或闭塞，下一步就需要进行康复及长期口服药物治疗，那么观察患者对于药物的耐受性、敏感性，就是这类病人治疗和查房的主要方向。
主任查房高频灵魂拷问句：
1）术后心电图有什么演变吗？（Q 波是否出现、ST 段是否回落、T 波是否倒置）；
2）看过心电图前后对比……这心率好像还是有些快啊（β 受体阻滞剂调整经过奉上，同时需补充血压情况，可同时提供降压方案者为优秀）；
3）查体过后……患者有胸闷、咳嗽、气短等症状吗？（胸闷、咳嗽首先考虑替格瑞洛、ACEI 副作用，若心功能已受影响，还需要汇报每日出入量、术前术后 BNP、心脏超声对比情况）；
4）下一步你是如何计划的？（动态心电图——a 评估心率水平，决定 β 受体阻滞剂用法用量；b 评估是否还有缺血发作；c 评估是否存在需要治疗的心律失常。动态血压——指导 ACEI/ARB、利尿剂、ARNI、β 受体阻滞剂用量。其他专科会诊——解决脑血管病、肾脏病、糖尿病等伴随疾病）。

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冠脉病变严重无法处理的患者

对于这种病人，冠脉病变如此之严重一定是有显著而漫长的不良习惯或者伴随疾病病史。既然已无法介入治疗，那么外科干预和强化药物治疗减少发作就是我们接下来的主要目的。
主任查房高频灵魂拷问句：
1）造影后心电图有什么演变吗？（主任心里也在想，千万不要有什么不好的演变 o(╯□╰)o）；
2）外科来了吗？会诊意见如何？家属意向如何？（下台后第一时间请会诊，第二时间充分客观的和家属沟通病情）；
3）得知外科没来或者家属不愿手术，叹口气……我们的治疗到位了吗？（双抗、抗凝、强化调脂、充分扩冠、降低耗氧，若有伴随疾病，严格的控制方案一并跟上）；
4）宣教做到位了吗？（既要告知患者病情的严重性，又不能给患者很大的心理压力，此项为选修题目，主任医师亲自宣教有事半功倍的效果）。
以上，是针对冠心病患者应对上级医师查房的高频考点，但是并不是说其他的方面就不重要，而且临床中碰到的病例，要远远复杂于书面上的一言二句。
小小总结，希望可以帮到那些害怕查房时被暴怒的主任用听诊器砸出满脑袋包的萌新同道们。下期心内查房必备手册之心衰篇，敬请期待！
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