慢性肾衰诊治
慢性肾脏疾病（CRF）是在生后的头几年就开始的肾脏病理变化的继续，病程进展的结果是通常在老年时发生肾衰。肾脏机能不全及RF为这种继续的两个阶段，在临床上虽然不同，但互有关联。肾脏机能不全是指猫的肌酐水平超过正常，可达 440～530μmol/L（5.0～6.0mg/dL），约相当于International Renal Interest Society（IRIS）的Ⅱb加第Ⅲ阶段的水平。这些病猫不表现临床症状，或者表现轻微的肾病症状，包括食欲降低、轻度失重、轻度多饮及轻度多尿，后两种情况猫主常常难以察觉。
肾衰是指猫的肌酐水平超过约485μmol/L（5.5mg/dL），相当于IRIS第Ⅳ阶段。这种病猫通常厌食、脱水、多尿及多饮。本章主要介绍慢性肾衰。CRF通常为一系列常常无关的肾脏刺激所造成的结果，包括肾盂肾炎、注射氨基糖苷类药物、毒素、创伤等，但只要发生RF时确切的原因很难确定。明显的例外是多囊性肾病。由于大多数患病的猫为老年猫，因此在一定程度上可能为正常老化过程所造成的结果。
发生CRF之前可发生慢性RI，可持续数月，发生CRF时，最为常见的临床症状包括失重、厌食、昏睡、多尿及多饮。可发生呕吐，但不太常见，与犬相比，可发生于疾病的更后期。患有CRF的许多猫发生脱水及消瘦，黏膜苍白。肾脏通常比正常小，触诊、X线检查及超声检查均可发现这种异常。甲状腺机能亢进通常也见于与RI及RF同样年龄范围的猫，甲状腺机能亢进状态常常可增加肾脏灌注，可屏蔽肾脏疾病。甲状腺机能恢复正常时，肾脏疾病可引起代谢失调，变为具有明显临床症状的疾病。
01
诊断
1、主要诊断
（1）临床症状：
老年猫如果表现厌食、多饮及多尿，表现明显的失重，则应怀疑患有CRF。虽然典型情况下就存在这些症状，但许多猫主并不能识别，主要是由于家里饲养有多只猫、猫具有户外活动的习惯及猫主不专心所引起。
（2）实验室检查：
通常的实验室检查结果包括非再生性贫血、氮血症、高磷酸盐血症、代谢性酸中毒，尿液相对密度降低。
（3）尿液培养：
由于肾盂肾炎是导致RF的肾脏疾病的重要病因，因此建议进行尿液培养。由于在猫不常见到原发性细菌性膀胱炎，因此尿液培养呈阳性则很有可能说明发生了细菌性肾盂肾炎。细菌性尿道感染的风险在猫10岁以后明显增加，特别是在母猫。有研究表明，慢性肾病的猫12%尿液培养呈阳性。
2、诊断注意事项
（1）对血清肌酐水平而言，在非肾脏因素的影响中以血液尿素氮（BUN）的影响最大，因此最好对其进行检查。失去75%以上的肾机能时首先可见到血清肌酐水平升高，在其达到440～530μmol/L（5.0～6.0mg/dL）以上时，85%以上的肾机能丧失。瘦弱的猫肌酐水平明显降低，因此在检查时应考虑这点。在这种情况下，如果猫的水化状态正常，能排除其他肾前因素时，BUN水平更能反映出肾脏机能。
（2）重要的是要区分急性及慢性RF。典型情况下，猫患有CRF时可出现非再生性贫血；而猫患急性 RF时除非存在其他引起贫血的疾病，一般不发生贫血。血清钾水平对诊断也具有帮助作用，高钾血症常常见于急性RF时，而低钾血症则常常见于CRF。
（3）许多患有CRF的猫表现为全身性高血压，因此建议测定血压。如果高血压与肾脏疾病有关，可能需要进行长期的降低血压治疗。
（4）虽然在肌酐水平升高之前尿液相对密度可降低，但有些患有 RF的猫尿液相对密度大于1.020，这是由于猫的尿液浓缩能力要比犬大，可将其尿液浓缩能力维持到RF病程的很后期。
02
治疗
1、主要疗法
（1）再水合及利尿：
可通过插入静脉导管及注射等渗平衡液体，如乳酸林格氏液等进行治疗。如果未发生过度水化，可以维持剂量的1.5～2.0倍采用液体疗法。最好采用中央静脉导管，因为采用插管输液可能需要3～7d，这样也可重复采集血液。
（2）刺激食欲：
可用法莫替丁（0.5～1.0mg/kg q12hPO）或其他H2-阻断剂控制胃酸过度症。胃酸过度可引起恶心及厌食，因此法莫替丁可有助于治疗猫患RF时的厌食。在许多猫，米氮平（每只猫3.25mg q48～72h PO）及赛庚啶（每只猫2mg q12h PO）均为有效的食欲刺激药物。
（3）肠内饲喂：
经常会发现厌食，但不常发现呕吐，因此最好经口胃管或鼻胃管饲喂平衡饲料。如果提供充足的营养，则水合状态及一般健康状况均会明显改善。
（4）钾：
厌食（缺少摄入）及长期多尿（排出过度）可引起低钾血症，可进一步降低 RF。静脉输液可加重低钾血症。每升静脉输液中应加入氯化钾（40～60mEq），或每天口服4～8mEq葡萄糖酸钾。口服钾有多种形式，但最好采用葡萄糖酸钾。
（5）磷酸盐结合剂：
肾机能如果损失85%或以上，则可引起高磷酸盐血症，这种情况常见于CRF，但在RI时则少见得多。磷酸盐结合剂有助于恢复血清磷水平正常。氢氧化铝（50mg/kg q12h ，加入食物；调整剂量以发挥作用）、乙酸钙 （PhosLo®，每只猫166mg，q12h，加入食物）、碳酸钙（Epakitin®；每天9 0 ～ 1 5 0 m g / k g ） 及碳酸镧（ l a n t h a n u mcarbonate）［Renalz in®；200mg（1次剂量）q12h，加入食物中］是可供选择的药物。如果采用含有钙的产品，应密切监测是否会引起高钙血症。如果在治疗期间发生这种现象，或治疗之前就存在，则应改换产品。
（6）B族维生素：
水溶性B族维生素复合物的丧失可能为多尿及厌食所引起。
2、辅助疗法
（1）降低血压药物：
25%以上的病例全身性高血压见于猫患RF时，因此特别建议应检查血压。可选用的药物有氨氯地平（每只猫0.625mg，q24h PO，调整剂量以发挥作用）。如果采用氨氯地平治疗3～5d不能使血压恢复正常，则可加入苯那普利（0.5~1.0mg/kgq24h PO） 。如果发生肾脏损伤，则应同时采用硝酸甘油油膏［0.5cm q6~8h，开始48h内经真皮给药］治疗。
（2）红细胞生成素替换疗法：
当压积红细胞（PCV）低于15%时可采用这种方法治疗。这种治疗可极大地提高猫的食欲及能量水平，可使用的药物有人重组红细胞生成素［epoetinalfa（r-HuEPO；Epogen®）］及阿法达贝泊汀（darbepoetin alfa）（Aranesp®） 。Epogen的剂量为100U/kg，每周3次，SC，直到 PCV达到30%，然后100U/kg，每周2次，直到PCV达到40%，然后或者停药，或者以75～100U/kg q7~14dSC继续用药。安然艾斯普（Aranesp）的初始剂量每周每只猫6.25μg，然后以q2～4w维持。此后根据血细胞容积决定用药间隔时间。两种产品均可刺激抗体产生，而且两者的价格均较贵。
（3）输血：
如果血细胞容积（hematocrit）低于15%，建议输血，可在采用红细胞生成素治疗的同时进行。
（4）骨化三醇：
可采用维生素D 的活性成分防止肾脏继发性甲状旁腺机能亢进。采用这种药物治疗的目的是增加食欲，减少失重，增加寿命，但目前还缺少令人信服的支持这种效力的研究结果。该药物的剂量为2.5ng/kg q24h PO或9ng/kg q24h PO，必须制成混合剂用药。如果骨化三醇与含钙的磷酸盐结合剂同时使用，则由于离子化钙水平增加，因此可发生高钙血症。如果在使用期间发生高钙血症状，则应停用骨化三醇。如果血清钙（mg/dL）和磷（mg/dL）水平超过70，则不应使用骨化三醇，以避免可能会引起的细胞内钙化。
3、治疗注意事项
（1）如果治疗可以奏效，肌酐水平罕见会恢复到正常，而猫从明显的RF转变为RI。在这种情况下，应根据情况继续进行治疗。
（2）静注钾过量或速度过快可能会致死。因此应注意静注钾时不能太快，不应超过每小时0.5mmoLq/kg。口服时钾的安全边界较宽。
（3）人用钾补充剂有些含有磷酸盐，因此应避免使用。
（4）如果发生腹泻，应采用肾病专用饲料饲喂，这种饲料限制蛋白和磷，而且不具有酸化作用。这种饲料有多种商业产品，有时需要试验多种才能找到猫能够很好采食的饲料。
（5）在治疗肾病引起的贫血时，有人比促红细胞生成素更喜欢采用安然艾斯普，这是因为安然艾斯普效果与促红细胞生成素相当，治疗费用相似，但更为安全。虽然产生抗体仍是主要问题，但与促红细胞生成素相比只有约20%。如果产生抗体，则抗体可破坏注射的促红细胞生成素及内源性的促红细胞生成素，使得病猫几乎不可能生存。
（6）无尿的 RF可产生高钾血症，在这种情况下应禁止注射钾。
（7）有些兽医教学医院及专业医院曾成功实施肾脏移植，但这种治疗方法十分昂贵，而且成功率有一定差别，但对于选择的病例可采用这种方法治疗。关于这种手术的方法。
03
预后
大多数患有CRF的猫，其预后从谨慎到好。一般来说，根据RF的治疗结果在开始治疗时几乎不可能作出确切的预后。但如果肾脏大小不及正常大小的1/3，血清肌酐高于90μmol/L（10mg/dL），存在低磷酸盐血症状，治疗3～4d不能获得明显的临床及实验室检查结果的改进，则表明预后谨慎到严重。如果猫患有无尿性RF，则预后严重。如果能对治疗发生反应，能进行积极长期的治疗，许多猫可生存1～3年，且能维持好的生活质量。
参考文献
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