中医四诊合参

(一)

整体审查自然人,望闻问切信息真。

病证结合定治则,四诊合参全翔文。

(二)

望闻问切四诊参,八纲辨证张医圣。

扁鹊手按寸关尺,景岳十问唱医诚。

(三)

特点规律一过程,病位因性邪与正。

症状体征两部合,卫分气分营血更。

病症征三内在联,病理过程证候应。

一、望　诊

望诊即观形。望的项目很多,望神、望色、望皮肤、望身形、望动作、望姿态、望排出物、望舌。最具中医特色的是望舌,辨舌色、舌态、舌苔、舌质,这是一门大学问,仅舌质的变化就有润、燥、糙、滑、厚、薄、腻、腐、剥落、有根、无根之分。望诊侧重于捕捉神态和病灶信息,以确诊疾病。

1.望色　正常人的颜色是气血和平,精气内含,荣润光泽,红黄隐隐。患病人的颜色分为五色,列表如下。

五色临床主病及机制

(续　表)

2.望舌

舌质(舌体)与舌苔主病症

(续　表)

注意:

A:望舌要看舌态:①舌态胖大,色淡,表示脾肾亏损,湿浊壅滞;舌态胖大青紫暗,表示瘀毒;舌态瘦小,色淡,表示心脾气血两亏。②舌态强硬,表示高热神昏,邪入心包;舌态颤抖难言,表示心、脾、气虚;舌态颤抖、色红,表示肝风内动;舌态卷缩且阴囊内缩,表示肝气欲绝,危症。

B:望舌要注意被食物或药物造成的染苔。

3.望神　得神者昌,失神者亡。

观察人体生命活动的整体表现,来判断病情方法,其中以观察目光、神情、气色、体态为重点。

望神辨病要点

此外,尚有单纯精神、意识、思维活动失常的称为“乱神”,总之,神是以脏腑、精气及其所化生的气血、津液为物质基础的,而且是脏腑、精气的外在表现,通过望神可以了解疾病的轻重及其预后转归。

二、闻　诊

“闻”主要是听声嗅气。听语声强弱、虚实、清浊,听谵语、独语,听呼吸快慢、强弱、缓急、粗细,听咳嗽声、呕吐声、呃逆声、叹息、缓气;嗅口味、鼻气。

听声音辨病要点

嗅气味辨病要点

(续　表)

排泄物辨病要点

三、问　诊

“问”,是察言问病,明·张介宾有“十问歌”:

一问寒热二问汗,三问头身四问便。

五问饮食六胸腹,七聋八渴具当辨。

九问旧病十问因,再参服药审机变。

妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科,天花麻疹全点验。

询问病人或陪诊者,以了解疾病发生、发展、诊治经过及现在情况等。在问诊时要掌握问诊要点,如问寒热:寒指病人怕冷的感觉,若遇风觉冷,避之可缓,称恶风,多是伤风;病人怕冷,多加衣服近火取暖仍不能缓解,称恶寒,多是风寒感冒;病人自觉怕冷,加衣物后可缓解,称为畏寒,多是阳气虚热(发热);如病人体温客观升高,医生则认为病人发热。为了进一步体会张介宾“十问歌”,编者以“十问”而吟之。

一问寒热

恶寒发热外邪感,颤热头痛重症染。

高热恶寒实热证,手足发凉里虚寒。

午后低热四心热,疑癌坏死成热源。

二问汗

药汗过之阴虚至,汗出热续热盛偏。

自汗盗汗阴阳虚,阴阳危候生绝汗。

三问头

头痛不热无休止,疑是脑癌或瘤转。

突眩是实久晕虚,头痛断续内虚潜。

四问身

周身疼痛气血虚,四肢疼痹血脉瘀。

流注内阻癌区移,胸痛咳吐是肺疽。

身热脱形痛引肩,喘息气滞肺癌局。

胸肋串痛是气滞,胸肋刺痛为血瘀。

膀胱胀满脾胃疾,肋痛痰饮是肝郁。

拒按喜冷是热痞,断续隐痛证寒虚。

肋块牵腹尿赤涩,饮食不思肝壅举。

少腹块坚凝肠罩,痰湿瘀毒包块聚。

腰如锥刺转侧难,痰湿内阻血毒瘀。

睾丸下腹肝经寒,肋满身黄癖黄居。

腰痛绵绵软无力,便溏肢冷肾阳虑。

腰酸背痛便黄燥,虚火上亢肾阴欲。

突起耳鸣按甚实,缓细耳鸣轻按许。

耳壳相应穴癌点,蝇屎隆起凹梅余。

肿瘤老年伴耳鸣,视野视力渐失去。

五问口味

渴多饮热否则寒,瘀时欲饮不下咽。

咽干少饮舌红虚,肝胃不和积酸泛。

湿热内蕴口黏腻,肾经热时口中咸。

放疗化疗变口味,口苦多是内火炎。

肿瘤患者初厌食,顽固厌食病治难。

食管肝癌饮酒多,肺癌患者烟有关。

六问大便

阳气津液联便秘,口渴潮热腹硬板。

舌态黄燥屎内结,癌患津枯便亦难。

便溏腐臭湿热滞,隐痛喜按气虚寒。

里急后重脓血痢,急重双无肠癌伴。

痔核息肉便异形,癌瘤便奇亦等闲。

大便黑色柏油状,上消化道血中残。

七问小便

多尿多食疑消渴,尿少水肿热气栓。

频数赤痛膀湿热,盆腔肿瘤癃闭烦。

骤然尿血下焦热,血尿淡频肿瘤篡。

八问月经

血热黏稠经提前,虚寒清淡向后延。

坠刺拒按气滞瘀,经后空痛虚恶寒。

单乳肿块警腺癌,乳腺增生经期串。

九问白带

带多稀白腥虚寒,黄黏稠臭湿热烦。

肝经郁滞黏色青,子宫颈癌带色烂。

绒毛膜上生皮癌,乳腺葡萄看胎产。

十问旧病

问清旧病用药案,诊治制约紧相关。

小儿患者问陪护,患儿食指病证潜。

病机病因更寻根,祛毒康复患者安。

四、切　脉

人体内血液在全身运行周流不断,此在于心脏的左心室之收缩而输出大量血液,分布于全身各部组织器官,旧的血液回复于静脉,复入心脏,周而复始,如环无端,脉搏的形成就是由于心脏之收缩,当血液由左心室排送到动脉血管内而冲击血管壁,所以引起波动,这一波动现象正是中医所称之脉象,中医以此作为诊察人体内五脏六腑病情的依据。如《内经·五脏生成篇》中说:“心之会脉也。”又曰:“诸血者皆属于心。”《内经》和《史记》等文献记载,有三部九侯法、人迎脉口诊法、尺寸诊法、寸口诊法,至晋代王叔和时,对于寸口诊法才有了明确准则,从而代替了古代各种诊脉法,为中医脉学奠定了完整的理论基础。因寸口诊法具有准确性强、方便易行的特点,可测知全身各部的疾病。《难经·第一难》中载:“寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也,人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸。人一日一夜,凡一万三千五百息,脉行五十度;周于身,漏水下百刻,荣卫行阳二十五度,行阴亦二十五度。为一周也,故五十度复会于手太阴寸口者,五脏六腑之所终始,故法取于寸口也。”其定位方法,左右手的寸、关、尺三部可以反映相应的病变。右寸部反映肺的情况,右关部反映脾胃,右尺部反映肾(命门);左寸部反映心,左关部反映肝,左尺部反映膀胱。也就是说,双手寸部(远端)反映人体的上焦呼吸与循环系统,近端的尺部对应的下焦为泌尿生殖系统。指法有举、按、寻、单诊、总按等,脉象包括部位、至数、力度、宽度、长度、流利度、紧张度、均匀度等八种因素。西晋的张叔和《脉经》问世后,方才形成一门系统的学科,他总结了二十四脉象,有平、浮、芤、洪、滑、数、迟、促、弦、紧、治、伏、革、实、微、涩、细、软、虚、散、缓、结、代、动。

脉象主病举例

中医将正常脉象称为“平脉”“常脉”,其特点寸、关、尺三部有脉,且不浮、不沉、不快、不慢,成年人一息(指呼吸1次)脉跳4～5次,相当于72～80/分。脉象和缓有力,节奏一致,尺部沉取有力,并随生理活动、气候季节和环境变化有相应变化。总之要符合三有:

第一,有胃,是指脉有胃气,即脉来去从容而节奏一致。

第二,有神,是指脉象和缓有力。

第三,有根,是指在尺部沉取脉象仍从容不迫有力。

四诊法包括望、闻、问、切,在诊断过程中占有很重要的地位,但中医论病是“四诊合参”,而且古医家认为,望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧,神、圣、工、巧四能必务,缺一不可。《难经·第六十一难》载:“望而知之者,望见其五色,以知其病。闻而知之者,闻其五音,以别其病。问而知之者,问其所欲五味,以知病所起所在也。切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,病在何脏也。”《内经·五脏生成篇》载:“夫脉之小、大、滑、涩、浮、沉,可以指别,五脏之象,可以类推,五脏相音,可以意识,五色微诊,可以目察,能和脉色,可以万全。”《内经·脉要精微论》载:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏,有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决生死之分。”《内经·征四失论篇》载:“诊病不问起始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?为粗所穷。”综上所述,望、闻、问、切,四诊合参,在整个诊病过程中的重要性。脉诊若不与其他三种诊法相互结合,就直接盲目地诊察病的脉息,信口胡言对病人的后果是不堪想象的。

更何况,在某些特定的条件下,脉与证时有不相符的,必须根据中医理论的辨证方法,临证时要采取舍脉从证,或者舍证从脉,才能达到预期的效果。如《伤寒论》载:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”所以说,诊脉在临床应用中具有它的重要性,也有它的局限性,只有做到四诊合参,然后由表及里,司外揣内,以此及彼,由认识的感性阶段发展到理性阶段,综合分析推断,才能达到预期的效果,确诊疾病,制订治疗方案。（彭先髦）