磁共振在腰椎管狭窄症诊断中的应用现状（一）
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磁共振在腰椎管狭窄症诊断中的
应用现状（一）
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是引起中老年人腰腿痛或者合并下肢运动功能障碍的最常见原因之一。其发病机理为椎间盘的退变、劳损，继发膨出、突出、钙化、椎间隙变窄、不稳，椎关节增生骨化以及黄韧带肥厚、钙化等导致椎管、侧隐窝、神经根管或者椎间孔狭窄，使硬膜囊内的马尾神经、神经根及血管受压或炎性刺激而产生一系列症状。研究表明，目前腰椎管狭窄症的发生率约为9.3%，多发于60～80岁中老年人。
腰椎管狭窄症可分为：中央型狭窄，侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄。对于某一个患者，这三种类型可单独存在，也可组合或同时存在。一个好的分类系统可以作为一种通俗的语言来定义病情的严重性，指导治疗，促进临床研究。通常中央椎管横径小于20 mm，矢状径小于15 mm，侧隐窝矢径小于3 mm应考虑椎管狭窄症。椎管狭窄症的主要临床表现为骶髂部的疼痛以及后外侧大腿、小腿和足部的尖锐的根性放射痛，在中央型椎管狭窄的患者，疼痛可能是双侧的，但通常是不完全对称的，椎间孔或侧隐窝狭窄的患者常出现类似单侧神经根痛的症状，有些患者会出现下肢皮肤麻木、肌力的减退；间歇性跛行：神经源性跛行，行走或较长时间站立后造成下肢的乏力疼痛，休息或下蹲后缓解；脊柱过伸试验：伸展脊柱会使腰椎管狭窄加重，加重症状，屈曲则会增加椎管内径，疼痛缓解。约10%的腰椎管狭窄症患者症状严重时，可出现膀胱括约肌功能失常，出现尿失禁、尿潴留等症状。
目前磁共振成像已广泛应用于腰椎管狭窄症的诊断。通过MRI横断面、矢状面、冠状面多面扫描，显示椎管解剖结构。正中矢状位，观察椎体结构、终板、椎间盘、后纵韧带、椎管内容物和周围软组织；从旁矢状位观察椎体侧面、椎间孔及其内容物、关节突关节；横断面可通过相邻水平观察神经根的走行路径。有大多数文献报道，中央型椎管狭窄在MRI上存在定量标准：腰椎管中央矢状径13～15 mm为异常，10～13 mm为狭窄，小于10 mm为绝对狭窄；硬膜囊面积＜100 mm2为椎管相对狭窄，＜70 mm2为绝对狭窄，而侧隐窝狭窄的诊断需要测量侧隐窝的高度和深度，椎间孔狭窄的诊断需要测量神经根直径。
Ogikubo等在他们的研究中也证实了面积和症状之间存在一定的线性相关性；然而，也有其他研究表明患者MRI上虽然显示有明显的狭窄，但病人却没有任何症状。此外，一些研究发现，少部分手术患者的症状与MRI表现之间的相关性并不是很大。相应的MRI阳性结果对诊断很重要，但椎管狭窄的定量标准中使用的阈值（硬膜囊面积＜100 mm2为椎管相对狭窄，＜70 mm2为绝对狭窄）是否准确反映了症状的轻重程度尚不能确定。这表明精确的面积测量并不能提供手术前决策所需的信息。因此，除了上述定量指标外，总结了其他MRI一些定性指标或特殊表现来协助诊断腰椎管狭窄症。
1. 形态学法
Lee等提出了一种基于横断面T2WI上硬脊膜囊及马尾神经形态学变化评价中央型椎管狭窄的方法，该方法根据马尾神经在硬脊膜囊内的储备空间，即马尾前方脑脊液空间的多少，将狭窄程度分为4级，0级：椎管无狭窄，有效空间无阻塞；1级：椎管轻度狭窄，有效空间部分闭塞，每条马尾清晰地分开；2级：椎管中度狭窄，有效空间中度阻塞，伴有部分马尾聚集，无法将其清楚区分；3级：椎管严重狭窄，空间完全闭塞，整个马尾成为一束。
Lee等的分级系统通过直观地观察马尾前方空间的闭塞程度来简单且实用地评估腰椎管狭窄的严重程度，并有助于临床医患间的沟通。无独有偶，Schizas等在MRI横断面T2WI上，根据脑脊液空间/马尾神经的比例（CSF/rootlet ratio），也将椎管的狭窄程度分为4级。A级狭窄：硬脑膜内有明显的脑脊液可见，但分布不均匀。此级也有4种形态。A1：马尾神经位于背侧，占据硬膜囊区的一半以下；A2：马尾神经位于背侧，与硬膜囊接触，但呈马蹄形结构；A3：马尾神经位于背侧，占硬膜囊的一半以上；A4：马尾神经位于中央，占硬膜囊的大部分。B级狭窄：马尾神经占据整个硬膜囊，但仍然可见，一些脑脊液仍然呈颗粒状出现在硬膜囊内。C级狭窄：马尾神经无法辨别，硬膜囊显示均匀的灰色信号，没有可见的脑脊液信号，有硬膜外脂肪存在于后面。D级狭窄：脑脊液、硬膜外脂肪均不可见。
Schizas等证实：（1）基于形态学表现而非表面直接测量的分级标准准确定义了狭窄的程度。（2）在中央型椎管狭窄症的手术患者中，大部分为C级和D级狭窄的患者，而且此类患者经保守治疗，往往效果欠佳；而A级和B级患者通常不需要手术治疗。由此认为，此分级系统不仅可作为临床研究工具，而且可作为预测椎管狭窄症预后及手术与否的重要指标。椎管狭窄是多种致病因素的组合，包括黄韧带、椎间盘、马尾和小关节的横截面面积。这可能是单一的形态学参数不能提供手术前决策所需要的信息的原因，但是综合整个形态学参数或许可以。
考虑到先前的研究只集中在一些狭窄的形态学参数上，Kim等的研究证明了硬膜囊横截面积（DSA）和脊髓管横截面积（SCA）与主观行走距离（SWD）和黄韧带厚度（LFT）直接相关，黄韧带横截面积（LFA）与Oswestry功能障碍指数（ODI）相关。LFA和LFT与ODI值显著相关。LFA和LFT值越大，ODI值越高。DSA、SCA和SWD之间存在统计学上显著的线性关联，表明在跛行发生之前，较大的DSA和SCA与较长的SWD相关。
Oswestry功能障碍指数是一个评分为0～100的记录量表。该量表包括了关于疼痛强度、行走能力、坐姿、性功能、站立、提升能力、照顾自己、社交生活、睡眠质量和旅行能力等多个话题。患者被要求陈述最接近他们实际的症状，研究者根据患者的陈述以作指数记录。指数记录从0～100；0表示没有残疾，100表示最严重的残疾。这些发现也暗示整个形态学参数比仅仅一些形态学参数更有用，治疗医师在诊断椎管狭窄时应仔细检查整个形态学参数，而不是只关注单一的形态学参数。
来源
周晓航,史凯文,丁洪伟.磁共振在腰椎管狭窄症诊断中的应用现状[J].磁共振成像,2019(01):77-80.
未完待续
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