【综述】鞍区肿瘤病理（4）：脊索瘤、横纹肌样瘤、其他肿瘤
《Surgical Pathology Clinics 》杂志2020年6月刊载[13(2):305-329]美国Saint Louis University的 Katherine E Schwetye,和Washington University in St. Louis的Sonika M Dahiya撰写的综述《鞍区肿瘤Sellar Tumors》（doi: 10.1016/j.path.2020.02.006.）。
重点
●复杂的鞍区解剖产生出广泛的肿瘤性和非肿瘤性疾病实体，包括自身免疫过程和各种系统性疾病继发受累；
●磁共振成像仍然是一个关键的诊断工具；
●垂体腺瘤的分类是根据其发育谱系(PIT，T-PIT，或SF表达)。
●颅咽管瘤的两个组织学变异表现出相互排斥的遗传特征:在成釉质（adamantinomatous）型中有CTNNB1突变，在乳头（papillary）型中有BRAF V600E突变。
●垂体后叶肿瘤源于一个共同的谱系，因为所有的都表达TTF-1，可作为诊断标志物。
鞍区病变包括范围广泛的良性和恶性肿瘤以及非肿瘤性实体，其中许多是新描述的或最近修订了命名法的。与其他颅内部位相比，影像学特征相对较无特异性，组织病理学诊断是最重要的。本文将介绍垂体腺瘤、炎性病灶和该区域特有的肿瘤(颅咽管瘤)，以及可能发生但不局限于鞍区的肿瘤(神经鞘瘤、转移瘤等)。
脊索瘤
介绍
脊索瘤是一种罕见的肿瘤，被认为具有低至中度恶性。它起源于脊索残余，几乎总是发生在中线位置。它们很罕见，占所有颅底肿瘤的不到0.1%。在所有脊索瘤中，约25% -36%的肿瘤位于颅底。严格的鞍内脊索瘤是罕见的；鞍区侵袭常伴有斜坡肿瘤。
大体特点
在MRI上，脊索瘤通常在T1加权图像上呈低信号，而在T2加权图像上呈高信号。有中度到明显的对比增强。因为脊索瘤有较低的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)可用于鉴别脊索瘤和软骨肉瘤。在非对比CT上，脊索瘤典型表现为边界清晰、低弱度（hypoattenuating）、异质性的病变，伴有广泛的溶解性骨破坏。
大体上，肿瘤为分叶状肿块，切面呈凝胶状或软骨样。当肿瘤位于骨骼中央时，肿瘤通常会从皮质延伸到周围的软组织。
微观特性
根据定义，脊索瘤是一种恶性(脊索的)肿瘤。2013年WHO分类将脊索瘤分为分化良好型(典型粘液样、软骨样或混合型)和去分化型。特征性特点是液泡样的空泡细胞，被粘液样基质包围，呈“脉络膜样”排列(图15A)。Brachyury表达(图15B)以及缺乏IDH 1型或2型突变，有助于鉴别脊索瘤和软骨肉瘤。
鉴别诊断
在鞍区，鉴别诊断包括软骨肉瘤、转移癌，可能还有从头颈部原发的肌上皮肿瘤。
诊断
结合影像和显微镜特征，以及brachyury表现，得出脊索瘤的诊断。
预后
脊索瘤是已知有进袭性的局部行为和高的复发率。也可能发生转移;其长期预后较差。建议对颅底脊索瘤采用内镜切除。然而，由于其位置和扩展，根治性切除并不总是可以实现的。此外，尽管积极或根治性切除可能是影响脊索瘤复发和患者长期生存的最重要因素，但对于肿瘤切除范围的标准分类仍未达成一致。质子束疗法越来越被推荐用于脊索瘤。复发的药物治疗选择包括伊马替尼和索拉非尼作为姑息性治疗选择，以减缓疾病进展或减轻症状。此外，一些病例报告也注意到舒尼替尼和表皮生长因子受体抑制剂(西妥昔单抗、厄洛替尼、吉非替尼)的活性。
主要病理特征——脊索瘤
病征特征是存在含有空泡的细胞并试图形成脊索；转录因子brachyury阳性
WHO 2013年的分类指定了分化良好(典型粘液样、软骨样或混合型)以及去分化变体。
图15。脊索瘤肿瘤细胞表现出轻度不典型性，在黏液样基质背景中呈“脊索样”排列(A)。通常可见空泡细胞(多泡的“空泡”细胞质)，但变化多端，并具有特征性。Brachury表达符合它的脊索谱系，是一致性的发现(B;弥散核阳性)。
鉴别诊断——脊索瘤
低级别软骨肉瘤
从头颈部原发的直接延伸的转移癌或肌上皮肿瘤
软骨瘤
化生脑膜瘤
成人不典型畸胎瘤/横纹肌样肿瘤
简介
不典型畸胎瘤/横纹肌样肿瘤(AT/ RT),由2016WHO根据 INI1缺失定义胚胎性、原发性中枢神经系统(CNS)恶性肿瘤 （SMARCB1基因改变)或BRG1(SMARC4A基因改变)蛋白表达,通常部分由“横纹肌样”细胞组成,通常发生在3年以下的儿童。然而，现在有几个病例，既在鞍区(在50例成人中有46%被确认)，也在神经轴对称的其他部位，在成人中，得到报道。
大体特点
MRI上不典型畸胎瘤/横纹肌样肿瘤(AT/ RT)呈等密度至FLAIR像高密度，弥散受限。大多数肿瘤都有不同程度的对比增强。与儿科人群（约25%)相反，出现表现时软脑膜扩散在成人中报道较少(4%)。大体上，该组织类似髓母细胞瘤，柔软，呈粉红色，与邻近的脑实质分界，并伴有出血性坏死。
鉴别诊断
鉴别诊断包括任何原始表现（primitive appearing）的恶性肿瘤，包括转移瘤。
诊断
通过免疫组化上INI1或BRG1蛋白缺失或证实有SMARCB1或SMARC4A基因的改变，可进行诊断。其他免疫染色可能有用，包括横纹肌细胞中的EMA、SMA和波形蛋白;GFAP、神经丝蛋白和突触素也常有表达。生殖细胞标志物和骨骼肌标志物不是典型表达的。
预后
由于成人的不典型畸胎瘤/横纹肌样肿瘤(AT/ RT)病例数量有限，仍不清楚总体预后以及手术切除和辅助治疗的范围。50例患者中，31例(62%)死亡，平均死亡时间为20个月(0-168个月)。28例接受联合放疗和化疗的患者中，15例在随访时存活6个月至17年。其余13例患者的死亡时间在确诊后3个月到3年之间。在全部切除和未切除的患者中，结果没有统计学上的显著差异。
病理关键特性——成人不典型畸胎瘤/横纹肌样肿瘤
成人原始的、高级别恶性肿瘤罕见。
SMARCB1或SMARC4A基因改变(分别为INI1或BRG1蛋白缺失)。
横纹肌细胞是罕见但具有定义特征的。
原始神经外胚层(主要的)、间充质和上皮成分。
鉴别诊断——成人不典型畸胎瘤/横纹肌样肿瘤
转移性低分化恶性肿瘤
恶性生殖细胞瘤
高级别淋巴瘤
其他具有胚胎特征的高级别原发性中枢神经系统肿瘤
图16.生殖细胞瘤。和其他地方一样，生殖细胞瘤是由双细胞群组成的。虽然肿瘤细胞很大，胞浆呈淡色嗜酸性，胞浆呈液泡状，细胞核呈泡状，核仁明显，但混杂的淋巴细胞是非肿瘤性的(A)。有时，它们可与显著的肉芽肿性炎症相关，这在小的活检中可成为诊断陷阱。OCT3/4在肿瘤细胞内的扩散和强的核表达是诊断性的(B)。
其他可能发生在鞍区的肿瘤
最后需要注意的一点是,其他肿瘤可能出现在鞍区,包括生殖细胞肿瘤(图16),弥散中线神经胶质瘤定义为H3 K27M突变,视神经通路神经胶质瘤,软骨肉瘤,脂肪瘤,脑膜瘤、副神经节瘤,神经节细胞瘤,血管母细胞瘤,孤独性纤维瘤/血管外皮细胞瘤,造血肿瘤包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症(图17)以及浆细胞肿瘤,黑色素瘤和转移瘤都得到描述。这些肿瘤的组织病理学特征是特征性的，而不是该部位特有的。鼻腔、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤的局部延伸也很常见(图18)。
图17。朗格罕斯细胞组织细胞增生症，由含有核套（gloves）的小片的组织细胞和具有相似核特征的散在的多核巨细胞组成。嗜酸性粒细胞并不总是明显的，可能只在局部出现或缺乏。CD1a具有强烈的免疫反应性是一致的特征。
图18.鼻腔/副鼻窦周围恶性肿瘤的局部侵袭并不少见。一位嗅神经母细胞瘤患者的MRI显示明显的颅内延伸并累及蝶鞍和大脑。