高建忠 | 欲畅心血，先振心阳——冠心病医案一则

杜某，男，68岁。2006年9月19日初诊。

患“冠心病”20余年，近3年来“心绞痛”时发，中、西药物屡进，短期似皆有效，但胸痛症状发作渐频，身体状况日渐衰退，不得已住院治疗。但住院近1月，病情无明显改善。诊见：形体偏胖，面色淡暗，精神欠佳，心前区时发闷痛（每日数发，含服“速效救心丸”可缓解），纳食欠佳，大便偏稀。舌质暗红，舌苔白润，脉结代。前服方药，多以活血化瘀通络为主，有时合用生脉散，静脉点滴药物多为中成药活血化瘀药。考虑病之标为心血瘀阻，病之本为心阳不振。治病求本，治疗以温振心阳为法，方用桂枝甘草汤加附子。处方：桂枝9g，制附子（先煎）15g，炙甘草9g。3剂水煎服。

2006年9月22日二诊

药后症减，上方桂枝、炙甘草各加为12g，5剂水煎服。

以上方加减，逐渐加用生脉散，但始终未用活血药，治疗2月余，心前区闷痛不发，精神明显好转，结代脉消失，停药。

年高之人，心阳、心气多显不足，如一味滥用活血化瘀通络方药，或可暂效，久则阳气日衰一日，瘀阻日甚一日，无异于饮鸩止渴。

按：心主血，久病入络，久病多瘀，治疗冠心病，活血化瘀通络为最常用治法之一。但“心为太阳”，心血的运行须赖心阳、心气的推动。年高之人，心阳、心气多显不足，如一味滥用活血化瘀通络方药，或可暂效，久则阳气日衰一日，瘀阻日甚一日，无异于饮鸩止渴。张仲景治疗胸痹、心痛等病症，特别重视阳气的不足、不畅，值得临床注意。

桂枝甘草汤方见于《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”用于发汗过多、损伤心阳的救误，后世医家多以本方作为治疗心阳虚证的主方。原方桂枝、甘草用量为2：1，本案用方时取等量且加附子，实为桂枝甘草汤合附子甘草汤。

清代医家徐灵胎在谈到桂枝甘草汤方时说：“二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者，甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。”本案用方也可这样理解，本证不属“阳虚之轻者”，但也未到真武汤证之重者，因此选用桂枝甘草汤方，借用真武汤方中之附子。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥