彭坚妇科病验案十四则（二）
八：胎儿发育不良导致流产
黄某，女，29岁，衡阳县人，2012年7月10日初诊。
患者结婚三年，一直采取避孕措施，2012年3月怀孕后，到医院检测：HCG500，孕酮9NG/ML，医生即开黄体酮口服。一星期后抽血检查，HCG缓慢增加到600多，孕酮增加到15点NG/ML。医生即要求做B超，排除宫外孕。后B超发现宫内小液暗区。医生说基本排除宫外孕，但发育不好。即打针增加HCG，同时继续口服黄体酮和维E。一星期后，出现褐色分泌物。过两天后变成流血。又上医院检查，HCG基本没增长。胚胎发育不好，建议清宫。患者要求先观察，医生增开了“固肾安胎丸”口服。几天后血流量减少，又上医院检查，HCG基本没增长，B超检查仍有液暗区，5月19日，怀孕50多天后进行了清宫。患者平时月经推后一周左右，察之面色不华，腰酸，长期怕冷，舌淡，脉沉细。用育麟丸合寿胎丸加减：
杜仲80克 黄芪60克 寄生90克 菟丝子90克 当归60克 阿胶60克 紫河车90克 续断90克 鸡内金30克 熟地60克 白芍60克 川芎30克 鹿茸10克 仙灵脾30克
一剂，制成水丸，每天两次，每次9克 大约可以服3月左右
9月20日二诊：患者来短信告知，8月11日怀孕，9月11日早孕试纸测试出现水印，仍服用药丸。9月17日上医院抽血检测，HCG约850，孕酮18.53NG/ML；9月19日再上医院抽血检测，HCG约2250，孕酮19.58NG/ML，目前除食欲稍微减退，微微恶心的早孕反应外,没其他明显不适症状。察之面色红润，不怕冷，舌淡红，有薄白苔，脉小弦。用泰山磐石散：
黄芪30克 白术15克 炙甘草10克 党参15克 当归10克 白芍10克 川芎5克 熟地10克 砂仁15克 黄芩6克 续断15克 菟丝子15克 仙灵脾10克 生姜10克 红枣10克 三十剂
12月2日用短信告知，怀孕三个多月，胎儿发育良好，患者无其他不适，建议停药。
用药心得：
我用育麟丸合寿胎丸治疗不孕，在输卵管通畅，月经规律基本正常时，一般都有效。怀孕之后，此方仍可服。本案第一次怀孕后，因为HCG与孕酮低，导致胎儿发育不良流产。故在一诊时，根据患者长期怕冷，舌淡，脉沉细，在方中加鹿茸、仙灵脾温阳，为药丸。再次怀孕后，HCG与孕酮迅速升高，胎儿正常发育，说明鹿茸、仙灵脾对于阳虚不足而HCG与孕酮低下的患者有促进迅速升高作用。
九：高泌乳素导致流产
刘某，女，35岁，珠海市人，2012年4月中旬初诊。
患者2008年检查出泌乳素超高1700，并附有头痛，先用西药嗅隐亭治疗大约2月，然后用中药治疗(药方找不到了)，2009年检查结果有改善，但仍然偏高，核磁共振脑垂体正常。2010年2月第一次怀孕，30天左右自然流产干净。然后出国2年，今年年初回来后再次怀孕（最后一次月经2月13）。37天检查孕酮正常，hcg指数423（标准下限10000）。42天再次检测hcg1234，阴道流血住院，注射黄体酮保胎，2天后再次检测hcg数值微降放弃保胎。约47天胚胎自然流出。住院期间出现间歇性腹部剧疼，多次流血。孕囊流出约一周后才好。流出后，采用过中医按摩针灸治疗。现月经不规则，时前时后，多提前四、五天，月经量少，颜色偏黑，舌淡红，脉弦。用丹栀逍遥散合定经汤加减：
白朮10克 当归10克 白芍15克 山药15克 柴胡10克 黄芩10克 五味子10克 炙甘草10克 牡丹皮10克 荆芥10克 栀子10克 茯神30克 枸杞子30克 熟地黄10克 香附10克 郁金10克 菟丝子30克 十五剂
5月15日二诊：半月后进行泌乳素检查：37ng/ml（正常值为5-25ng/ml，大于35ng/ml则为泌乳素升高），支原体阳性。月经过后白带多，偏黄，偶尔瘙痒，腰痛，腹部有压痛，月经量仍然不多，舌淡红，脉弦细。用丹栀逍遥散合二妙散、当归贝母苦参丸加减：
丹皮10克 栀子10克 柴胡15克 蒲公英30克 败酱草30克 当归10克 白芍10克 生地15克 茯苓30克 炙甘草10克 土贝母10克 苦参10克 黄芩10克 黄柏10克 萆薢10克 苍朮10克 乌梅15克 菟丝子15克 十五剂
7月17日三诊：上方服完后检查：泌乳素回复正常，支原体未消失。月经4月、5月、6月仍然有血块，7月9号来月经，血块消失。白带减少，舌淡红，有薄黄苔，脉弦细。仍用上方加减：
丹皮10克 栀仁10克 柴胡15克 蒲公英30克 败酱草30克 当归10克 赤芍10克 生地15克 茯苓10克 炙甘草10克 贝母10克 苦参10克 黄芩10克 黄柏10克 萆薢10克 苍朮10克 乌梅10克 五倍子10克 蜂房10克 蜈蚣1条 十五剂
8月10日四诊（网上会诊）：服上方后，胃部不适，出现呕吐，胃疼。服用二剂后停药4天，23号再次服用仍然出现出汗，头晕，胃痛，疲劳等，嘱去蜈蚣、全蝎、五倍子，继续服。8月3号用西药阿奇霉素1000毫克，4号、5号各用250毫克。6号晚发现意外怀孕停药。用泰山磐石散：
生地30克 白芍15克 当归10克 川芎5克 黄芪30克 白术15克 炙甘草10克 西洋参10克 黄芩10克 续断15克 砂仁10克 七剂
8月17日五诊（网上会诊）：服药一周，感觉还好，但口苦，欲呕，轻微腹胀。
原方加黄连6克，苏叶6克，厚朴5克，枳壳5克，木香3克，继续吃十五剂。
11月18日家人来告：上方一共服用约20余剂。目前已经妊娠三个多月，检查一切正常。
用方心得：
泌乳素升高导致怀孕后流产并非少见，患者大多数表现为肝气郁结兼有下焦湿热，我在临床主要以丹栀逍遥散合二妙散、当归贝母苦参丸加减，往往有疗效。一诊时见患者月经前后不定，量少，故先用丹栀逍遥散合用定经汤，重在养血调经。二诊过后，泌乳素已经完全正常。三诊时，见仍有白带，支原体没有消失，故原方加五倍子、蜂房、蜈蚣三味动物药以搜剔顽疾，不意患者服后，出现胃部不适等强烈反应，主要是五倍子味涩、蜈蚣气腥所致。这对医者是一个值得吸取的教训：气味较重的虫类药不宜入煎剂。幸好影响不大，随即怀孕，用泰山磐石散养胎，安全度过了三个月的妊娠期。
十：子宫内膜异位症，痛经
陈某，女，32岁，已婚，小孩4岁。2012 年5月24日初诊。
患者生小孩后痛经，每次在月经快完时疼痛，疼痛三、四天到一周，平时月经推后四、五天，检查有子宫内膜异位症。现在是月经第四天，即将干净，小腹开始疼痛，仍然有少量血块，手足怕冷面色晄白，舌淡，有瘀斑，脉小紧，用桂枝茯苓丸合少腹逐瘀汤加减：
桂枝10克 茯苓15克 丹皮10克 桃仁10克 赤芍15克 炮姜10克 元胡15克 乌药10克 五灵脂10克 没药10克 小茴香5克 炙甘草10克 蜈蚣1条 全蝎5克
6月7日二诊：服上方后，剧烈疼痛没有发生，但仍然隐隐空痛，持续了一周，舌淡，有瘀斑，脉小弦。改用调肝汤加减，为丸剂缓图：
当归60克 巴戟天50克 白芍90克 炙甘草30克 枣皮50克 山药50克 阿胶50克 桂枝30克 茯苓30克 丹皮30克 桃仁30克 乳香15克 没药15克 小茴香10克 穿山甲15克 蒲黄30克 五灵脂30克 蜈蚣30条 全蝎30克 为水丸，每天两次，每次6克
11月10日三诊：连续服上方三剂后，经历了五次月经，已经完全不痛，月经日期也趋于正常，没有血块。嘱继续服一剂后，做B超检查，看子宫内膜异位是否消失。
治疗心得：
从我的经验来看，一般子宫内膜异位是来月经时疼痛，一天比一天痛，有大量血块，待血块排干净后，疼痛才消失。严重者，患者面色发青，眼白微带蓝色，舌青紫或有瘀斑，脉紧或脉涩。我常用震灵丹加减为丸，效果颇佳。本案不同之处在于，是月经过后疼痛，用桂枝茯苓丸合少腹逐瘀汤加减之后，虽然没有出现往常那种剧烈疼痛的情况，但仍然隐隐疼痛了一周。这说明此案病机属于虚实夹杂。虚为任脉虚寒，实为血瘀有寒，当温补与温消结合。傅青主的调肝汤，温补任脉，滋养精血，治疗月经过后腹中虚痛，极为合适。而桂枝茯苓丸合少腹逐瘀汤加减，活血化瘀，散寒止痛。三方合用，虚实兼顾，故能够取得满意效果。
十一：巧克力囊肿手术后复发
李某，女，31岁，长沙市人2010年9月30日初诊。
患者2004年因患巧克力囊肿，进行手术后，最近复发。经B超检查，囊肿大小为3.0×2.7×2.5cm.月经时间尚准确，有血块，白带多，颜色偏黄，经常腰酸，腹痛，腹胀，大便粘稠，舌红，苔黄腻，脉滑数。用二妙散加减：
苍术30克 黄柏60克 萆薢60克 穿山甲60克 露蜂房50克 红藤120克 败酱草60克 蒲公英60克 三菱30克 莪术60克 水蛭90克 土鳖90克 天龙120克
一剂，为水丸，每天两次，每次6克。
12月20日二诊：服上方后，白带显著减少，腹胀减轻，月经血块也少很多，但左下腹牵扯疼痛，经B超检查，囊肿为1.1×1.0×1.3，显著缩小。舌淡红，苔薄白，脉弦细。仍然用原方加减：
苍术30克 黄柏60克 萆薢60克 穿山甲60克 露蜂房50克 红藤120克 败酱草60克 蒲公英60克 三菱30克 莪术60克 水蛭90克 土鳖90克 天龙120克 乳香50克 没药50克 白芍90克
一剂，为水丸，每天两次，每次6克。
2011年3月1日三诊：服上方后，左腹部疼痛基本消失，经B超检查，已不见复发的囊肿，尚有少量白带，颜色偏黄，少量血块，舌红，苔薄黄，脉弦。仍然用原方加减为药丸：
苍术30克 黄柏60克 萆薢60克 穿山甲60克 露蜂房50克 红藤120克 败酱草60克 蒲公英60克 三菱30克 莪术60克 水蛭90克 土鳖90克 天龙120克 乳香30克 没药30克 赤芍60克 丹皮30克 黄芩30克 黄连30克
一剂，为水丸，每天两次，每次3克。
2012年11月，患者因为其他病来门诊治疗，告知药丸持续服用了半年，经过两次B超检查，均未复发，月经和白带的情况尚可。
治疗心得：
比较严重的巧克力囊肿，口服西药、中药，都很难消除，采取手术剥离或药物注射使之萎缩是必要的。但治疗后，部分患者容易复发，动员患者再次进行手术的几率不大，同时，医生也难以保证术后不再滋生。在这个环节，用中医治疗，往往有效。根据我的经验来看，大部分患者复发的基础，仍然是盆腔内的慢性炎症，本案患者的症状表现为腰酸，白带多，大便粘稠，腹痛，腹胀，属于下焦湿热，积结为痰瘀，故一诊选用了二妙散加减。加萆薢、露蜂房，清湿热，摄带下；加红藤、败酱草、蒲公英清热解毒，治疗盆腔内的慢性炎症；加三菱、莪术理气消胀；加穿山甲、水蛭、土鳖、天龙软坚散结，活血化瘀。为药丸服用两个月后，囊肿显著缩小，左下腹牵扯疼痛，是输卵管有炎症，故二诊用原方加乳香、没药活血止痛，大剂量白芍缓急止痛。三诊时，囊肿已经完全消除，为防止复发，针对盆腔内的炎症，原方再加黄芩、黄连，清气分湿热，丹皮、赤芍清血分瘀热，为药丸，小剂量长期服用，直至最终治愈。
用药心得：
盆腔内慢性炎症，是盆腔积液、卵巢囊肿。巧克力囊肿产生的共同基础，患者不一定白带多，但多数表现为腹痛。我常用大剂量红藤为主，佐以败酱草、蒲公英。红藤又称大活血，大血藤，《景岳全书》用大剂量红藤、紫花地丁治疗肠痈，民间用于治疗胃肠炎腹痛，小儿蛔虫腹痛，关节红肿疼痛。现代研究此品对多种细菌有极敏感抑制作用。红藤、蒲公英、败酱草均性味平和，不似黄连、黄芩之类苦寒燥湿，容易斫丧阳气、津液，宜于长期服用，惟剂量要大。这三味药也可以加入到当归芍药散中，止痛效果更佳。
十二：乳腺囊性增生
周某，女，47岁，长沙市人，2011年8月28日初诊。
患者月经来时乳房胀痛，平时抚摸感觉有小肿块。2010年8月23日，经其所在地省肿瘤医院彩超检查，发现右乳上限见1-2个近无回声区，大小约5×2mm、4×2mm，初步诊断为双侧乳腺小叶增生，右乳伴灶性囊性增生。西医建议观察为主，未予药物治疗。2011年8月26日，经同一医院彩超复查，右乳外上限可见6×3mm、5×4mm低近无回声结节，诊断为双侧乳腺小叶增生并部分囊性增生。于是找中医治疗。察之面容忧虑，月经时来时不来，来之前几天乳房疼痛，经常感觉时冷时热。舌淡无苔，脉弦缓。用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散加减为丸：
柴胡30克 桂枝30克 干姜30克 黄芩30克 花粉30克 牡蛎30克 乌梅60克麻黄30克 白芥子30克 鹿角霜30克 穿山甲60克 牙皂30克 蜂房30克 两头尖30克 猫爪草30克 乳香30克 没药30克 三菱30克 莪术30克
一剂，为水丸，每天两次，每次5克。
11月13日二诊：服上方后。寒热、乳房疼痛基本消失，但患者近半年来血压有时升高，头晕，面潮红，月经提前，量很少，舌红，脉弦。11月3日彩超复查：右侧乳腺内可见一液性暗区，大小约4×2mm、4×3mm，比上次检查略有缩小。用大补阴丸加减为丸：
天麻30克 龟板30克 知母30克 黄柏30克 乌梅30克 生地30克 枣皮30克丹皮30克 白蒺藜30克 首乌藤30克 炙鳖甲30克 穿山甲30克 土鳖30克 牡蛎30克 蜂房30克
一剂为水丸，每天两次，每次6克
2012年1月2日三诊：服上方后，血压尚平稳，月经准时，未提前，经前乳房仍然有胀痛感觉。仍然用大补阴丸加减：
鹿角霜30克巴戟天30克天麻30克生地60克龟板50克知母30克枣皮60克丹皮30克牡蛎60克炙鳖甲30克穿山甲60克牙皂30克蜂房30克乳香30克没药30克猫爪草80克白蒺藜30克为水丸，每天两次，每次6克。四诊、五诊、六诊仍然用原方。2012年10月18日七诊：经彩超复查，双侧乳腺小叶增生，囊肿已经消失。
治疗心得：
患者本人是肿瘤医院医生家属，知道乳腺囊性增生是乳腺癌的发病基础之一，故在囊性增生不严重时，并未观察、等待，而是积极找中医治疗，经过一年多的耐心服药，终于得以消除。一诊所用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散，是我治疗乳腺病的基本方，对于寒热错杂而又乳房疼痛者往往有效。增生严重时，常加猫爪草、两头尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等，以软坚散结。二诊时，有阴虚阳亢现象，则用大补阴丸滋阴潜阳，与此方配合，加穿山甲、鳖甲、土鳖、牡蛎、蜂房以软坚散结。三诊时，阴虚阳亢得以缓解，仍然加入乳香、没药、猫爪草、白蒺藜、牙皂等，理气活血，化痰消瘀。持之以恒，直至痊愈。
十三：乳腺小叶增生合并腺管轻度扩张
曹某，女 48岁，湖南湘潭市人。2011年7月2日初诊。
患者近年来月经时间尚准，但量少，经前乳房胀痛，经后腹中隐隐痛，白带如清水，气味淡，平常怕冷。几天前经省妇幼保健院B超显示：双乳多发小叶增生并腺管轻度扩张，右侧大者12×8mm，左侧大者13×10mm。察之面色无华，舌质淡暗，舌边尖有瘀斑，薄白苔，脉沉细。用神效瓜蒌散加减：
瓜蒌皮30克 乳香50克 没药50克 当归60克 炙甘草30克 白芥子30克 炮山甲30克 蜂房30克 石见穿30克 王不留行子60克 鹿角霜30克 巴戟天30克 白芍60克 菟丝子60克 蜈蚣30克 全蝎30克
一剂，为蜜丸，每日两次，每次10克。
9月22日二诊：服上方后，月经前乳房疼痛已经消失，月经量稍微增多，有少许血块，仍然月经后小腹隐痛，患者于9月16日在湘潭市中心医院行B超示：双乳腺管扩张已无，双乳小叶增生，子宫肌瘤，大约2.7×2.4×2.7cm，左侧卵巢内囊性结节3.0×2.4×2.4cm。察之面色稍微红润，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。用调肝汤加减：
鹿角霜50克 仙灵脾30克 巴戟天50克 当归90克 枣皮60克 赤芍50克 丹皮30克 桃仁30克 赤芍30克 桂枝30克 茯苓50克 水蛭120克 土鳖90克 炮山甲60克 蜂房50克 白芥子30克 三棱60克 莪术60克 皂角刺50g 小海马60克
二剂为蜜丸，每日两次，每次10克。
2012年1月15日三诊：服上方后，B超示：双乳小叶增生，子宫肌瘤，大约1.1×1.0×1.3cm，乳腺导管扩张、卵巢囊性结节均不见，察之面色红润，舌淡，苔薄黄，脉沉细。嘱服成药桂枝茯苓丸半年。
治疗心得：
我在临床，见到许多女性：上有小叶增生，下有子宫肌瘤、卵巢囊肿或结节，我谓之“增生体质”的妇女，大都属于阳、热证，中年妇女为多。有时无需手术治疗，用中药煎剂也没有明显效果。但本案患者通过B超检查，出现了两侧乳腺导管扩张，这就必须高度警惕，因为导管扩张、乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生，属于癌前期病变。然而，该患者导管扩张发生在乳房两侧，大小均不超过1.5cm，还不具备手术指征，况且，一旦手术，必须行乳房根治术，医患双方，都没有做好这种思想准备，故患者找中医治疗。从患者的全部证候来看，属于上实下虚，偏于血寒有瘀。上实则表现为月经前乳房胀痛，下虚表现为为月经量少，月经后小腹隐痛，有寒则可见白带清稀，怕冷，有瘀则可见舌尖有瘀斑。一诊治疗重点在导管扩张，故以神效瓜蒌散为主，二诊重点在治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿结节，故以桂枝茯苓丸为主，两方都合用了调肝汤。
用方心得：
神效瓜蒌散是我治疗乳腺病最常用的方剂，此方所针对的病机是痰瘀胶结，证候是乳房胀痛不可触摸，特别是月经前疼痛。药物虽然只有五味：瓜蒌皮、乳香、没药、当归、甘草，但伸展余地很大。止痛可以加蜈蚣、全蝎，化痰可以加白芥子、浙贝母，软坚散结可以加穿山甲、王不留行等。调肝汤是我治疗月经后小腹隐痛属于冲任虚寒的有效方剂。乳腺增生类疾病，大多数为虚实夹杂，故这两个处方合用，制成药丸，长期服用，寓消于补，消补兼施，对于未达到手术指征的各种慢性乳腺病有很好效果。
十四：霉菌性阴道炎
漆某，女，35岁，望城县人，已婚，2012年4月11日初诊：
患者多年来，月经时间尚准，但头两天下不来，后几天淋漓不止，须拖拉八九天，甚至上十天，有少量血块，颜色发黑，月经前后阴部瘙痒，白带多，颜色黄，粘稠，有异味，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西医、中药，刚开始有效，后来效果不显。察之舌淡红，有齿痕，舌苔薄黄，脉沉弦细。用白头翁汤合乌梅丸：
乌梅120克 白头翁60克 蒲公英50克 秦皮30克 黄柏60 黄连30 黄芩50克 干姜15克 川椒15克 桂枝15克 蛇床子30克 炙甘草30克 当归30克 白参30克 苦参50克 白鲜皮50克 五倍子50克 萆薢50克 茵陈50克 穿山甲30克 蜂房30克 刺猬皮30克 熊胆5克
一剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，月经期间不停药，一料大约可以服两个多月。
外用加减溻洗方：
苦参60克 川椒15克 川槿皮30克 五倍子60克 白矾30克蛇床子30克 贯众30克 百部30克 白鲜皮60克 石榴皮60克 狼毒10克 五剂，每瘙痒时煎洗，坐浴15分钟。
2012年6月16日二诊：服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经周期缩短至5天，比原来通畅，颜色鲜红，脉舌同前。效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料
用方心得：
霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情反复，缠绵不已，患者苦恼不堪，抗生素能够取得一时之效，但长期使用，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。本案选用两首经方加减：第一首白头翁汤，原用于治疗“热痢下重”，第二首乌梅丸，原用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药“溻洗方”治标，最终得以痊愈。本案说明：用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，也是拓展经方运用的重要用途。我在临床，治疗妇科炎症，这一组合用得很多，疗效颇佳。