从NDS角度看Mckenzie对腰椎间盘突出症的干预机制(下)

在上一篇文章《从NDS角度看Mckenzie对腰椎间盘突出症的干预机制(上)》中,我们说明了腰椎间盘突出症中的髓核移动机制,以及腰椎屈-伸过程中的结构和组织变化。

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接下来我们将继续探讨对于LDH患者应该进行腰椎伸展还是屈曲干预?

椎间孔型LDH患者的治疗思路

对于椎间孔型LDH患者来说,进行物理治疗时,以减轻压迫、扩大椎间孔和降低神经敏感性为主要目的。

俯卧位腰椎伸展过程中,髓核向前移动,可以减轻对硬脊膜或者神经根的压迫,从而缓解硬脊膜刺激或者神经压迫症状。

但此时椎间孔压力会增加,可能会反过来诱发症状出现,不过此种情况相对少见:

一来,髓核流出相对较少,椎间盘主要表现为失水,其高度降低不明显,椎间孔压力不会骤升;

二来,在腰椎伸展过程中,神经根本身会随着周围压力变化,发生形态学上的代偿,如从圆柱形变为不规则形状。另外,在伸展位,神经张力降低,有助于改善神经敏感性,缓解下肢放射症状。

在站立位腰椎屈曲过程中,髓核向后外侧移动,会进一步压迫到神经根,且此时神经张力增加,会进一步刺激诱发症状。

但椎管及椎间孔压力会减小,亦可能会起到缓解症状的目的。另外,若后纵韧带连续性未完全破坏,屈曲时,后纵韧带张力增加,此张力也可能使髓核向前移动,从可减轻神经压迫刺激症状(见下图)。

此外,关于LDH的神经症状,根据患者病程所处时期(急性期、亚急性期、慢性期等)及症状易激惹程度,可以使用不同阶段的NDS技术,如去载、保护、滑动、张力等技巧来逐渐增加神经活动性,降低神经敏感性,缓解下肢放射症状。如,使用坐位或者侧卧位Slump体位,颈椎与膝关节协同运动,来增加神经活动性。

因此,对于椎间孔型LDH患者,治疗过程中,在突出早期腰椎伸展对于减轻神经压迫、和降低神经敏感性效果较明显;随着突出的进展,这种效果会逐渐减小。

中央型和旁中央型LDH患者治疗思路

对于中央型LDH,在无绝对禁忌症情况下,进行物理治疗时,以减轻压迫、扩大椎管为主要目的。

腰椎后伸,如俯卧撑起时,将突出的髓核向前移动,可以起到减轻压迫的作用。然而,后伸会使椎管体积减小,反过来又会加重症状。

临床常见的因中央型压迫出现症状的情况,大多是突出物较大,硬脊膜和脊髓的代偿作用失效(硬膜囊在椎间盘水平上向后凸起,远离突出的髓核,在锥体水平上向前凸起[4]),且椎间隙因髓核突出较多而减小,另外,在后伸时,椎体后缘上下相邻锥体间距离明显减小,上述诸多原因可能会使在腰椎伸展时髓核无法有效向前移动。

而在腰椎屈曲时,如仰卧位膝触胸,椎管体积增大,为处在椎管中央的髓核提供了空间。

因此,针对中央型或旁中央型LDH,干预时以腰椎屈曲为主,若同时存在周围神经症状,可以在屈曲位置下增加神经活动性和减轻神经张力,来缓解下肢症状。

综上所述,髓核移动机制可以有效解释Mckenzie在治疗LDH时的临床效果,从NDS 的角度,结合腰椎向不同方向运动时,对神经系统的不同反应,可以更加全面地去理解临床复杂问题。

参考文献:(向下滑动查看更多)

1. Fardon, D.F. and P.C. Milette, Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spine, 2001. 26(5): p. pp E93–E113.

2. Hao, D.J., et al., Development and clinical application of grading and classification criteria of lumbar disc herniation. Medicine (Baltimore), 2017. 96(47): p. e8676.

3. Berry, D.B., et al., Lumbar spine angles and intervertebral disc characteristics with end-range positions in three planes of motion in healthy people using upright MRI. J Biomech, 2019. 89: p. 95-104.

4. DAI LIYANG, et al., The effect of flexion-extension motion of the lumbar spine on the capacity of the spinal canal: an experimental study. 1989: p. 523-525.

5. Yuichiro Morishita, S.H., et al., Measurement of the Local Pressure of the Intervertebral Foramen and the Electrophysiologic Values of the Spinal Nerve Roots in the Vertebral Foramen. 2006. 31(26).

6. WILMINK, J.T., Effects of Spinal Flexion-Extension Movements on Spinal Canal, Spinal Cord and Nerve Roots. Rivista di euroradiologia, 1995. 8: p. 129-135.

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本周更新章节:

第四章第七节:颈部的神经触诊|臂丛神经上干

第四章第八节:下肢的神经触诊|腓浅神经、腓深神经

第四章第九节:下肢的神经诊断|腓肠神经

课程思考:

1、当患者特别敏感,是否需要患者同意后进行测试?

2、腓浅神经、腓深神经是属于感觉神经还是运动神经?

3、在触诊臂丛神经时,为了使患者的反应更加明显,应该做怎样的运动?

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