从NDS角度看Mckenzie对腰椎间盘突出症的干预机制(下)
在上一篇文章《从NDS角度看Mckenzie对腰椎间盘突出症的干预机制(上)》中,我们说明了腰椎间盘突出症中的髓核移动机制,以及腰椎屈-伸过程中的结构和组织变化。
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接下来我们将继续探讨对于LDH患者应该进行腰椎伸展还是屈曲干预?
椎间孔型LDH患者的治疗思路
对于椎间孔型LDH患者来说,进行物理治疗时,以减轻压迫、扩大椎间孔和降低神经敏感性为主要目的。
俯卧位腰椎伸展过程中,髓核向前移动,可以减轻对硬脊膜或者神经根的压迫,从而缓解硬脊膜刺激或者神经压迫症状。
但此时椎间孔压力会增加,可能会反过来诱发症状出现,不过此种情况相对少见:
一来,髓核流出相对较少,椎间盘主要表现为失水,其高度降低不明显,椎间孔压力不会骤升;
二来,在腰椎伸展过程中,神经根本身会随着周围压力变化,发生形态学上的代偿,如从圆柱形变为不规则形状。另外,在伸展位,神经张力降低,有助于改善神经敏感性,缓解下肢放射症状。
在站立位腰椎屈曲过程中,髓核向后外侧移动,会进一步压迫到神经根,且此时神经张力增加,会进一步刺激诱发症状。
但椎管及椎间孔压力会减小,亦可能会起到缓解症状的目的。另外,若后纵韧带连续性未完全破坏,屈曲时,后纵韧带张力增加,此张力也可能使髓核向前移动,从可减轻神经压迫刺激症状(见下图)。
此外,关于LDH的神经症状,根据患者病程所处时期(急性期、亚急性期、慢性期等)及症状易激惹程度,可以使用不同阶段的NDS技术,如去载、保护、滑动、张力等技巧来逐渐增加神经活动性,降低神经敏感性,缓解下肢放射症状。如,使用坐位或者侧卧位Slump体位,颈椎与膝关节协同运动,来增加神经活动性。
因此,对于椎间孔型LDH患者,治疗过程中,在突出早期腰椎伸展对于减轻神经压迫、和降低神经敏感性效果较明显;随着突出的进展,这种效果会逐渐减小。
中央型和旁中央型LDH患者治疗思路
对于中央型LDH,在无绝对禁忌症情况下,进行物理治疗时,以减轻压迫、扩大椎管为主要目的。
腰椎后伸,如俯卧撑起时,将突出的髓核向前移动,可以起到减轻压迫的作用。然而,后伸会使椎管体积减小,反过来又会加重症状。
临床常见的因中央型压迫出现症状的情况,大多是突出物较大,硬脊膜和脊髓的代偿作用失效(硬膜囊在椎间盘水平上向后凸起,远离突出的髓核,在锥体水平上向前凸起[4]),且椎间隙因髓核突出较多而减小,另外,在后伸时,椎体后缘上下相邻锥体间距离明显减小,上述诸多原因可能会使在腰椎伸展时髓核无法有效向前移动。
而在腰椎屈曲时,如仰卧位膝触胸,椎管体积增大,为处在椎管中央的髓核提供了空间。
因此,针对中央型或旁中央型LDH,干预时以腰椎屈曲为主,若同时存在周围神经症状,可以在屈曲位置下增加神经活动性和减轻神经张力,来缓解下肢症状。
综上所述,髓核移动机制可以有效解释Mckenzie在治疗LDH时的临床效果,从NDS 的角度,结合腰椎向不同方向运动时,对神经系统的不同反应,可以更加全面地去理解临床复杂问题。
参考文献:(向下滑动查看更多)
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