核苷（酸）药物抗病毒治疗的重要性及选药建议

谢松松，左维泽（石河子大学医学院第一附属医院，感染性疾病科）

中国是乙肝高发区，抗病毒药物的应用以及乙肝疫苗的广泛接种，使得我国乙肝病毒表面抗原(HBsAg) 的流行率由2006的7.18%，下降到2016年的5.49%，估计近10年来减少了约2000万例乙肝病毒感染者。整个中国从乙肝的高流行区进入了中流行区。但是作为人口基数较大的国家，我国仍有8千多万乙肝病毒感染者。

一 、抗病毒治疗的重要性

病毒量高与肝硬化相关

案例：王先生，45岁，干部，发现乙肝20年，未正规检查及用药，在一次饱食后突然出现上消化道出血，检查发现HBV-DNA明显偏高，胃镜提示食道胃底静脉曲张，肝脏彩超提示肝硬化，腹水。

解析：体内乙肝病毒量高，长时间的，反复的引起肝脏损伤，可导致肝硬化的发生，肝硬化的病人常表现为食欲减退，腹水，上消化道出血，脾功能亢进等，患者生活质量下降，严重者可直接发生死亡。如能早期抗乙肝病毒，降低乙肝病毒对肝脏的损伤，可延缓肝硬化的发生发展。

病毒量高与肝癌相关

案例：刘先生，50岁，发现乙肝30年，乙肝病毒复制活跃，其女儿是医生，曾多次催促父亲就诊专科进行抗病毒治疗，但刘先生自觉无不适，屡次推脱用药时间，在一次单位体检时发现肝癌。

解析：临床上约85%的肝癌患者伴有乙肝，特别是超过40岁的男性乙肝患者，主要是因为乙肝病毒的持续感染，炎症促使的纤维化导致肝硬化甚至是肝癌的发生。而很多肝癌患者早期没有明显不适，自以为身体状况良好，但检查时发现已有肝癌。早期抗乙肝病毒治疗，可预防肝癌的发生。而且抗病毒治疗期间，定期的检查，可早期发现肝癌，进行早期干预。

乙肝病毒量高与下一代感染有关

案例：小李是乙肝患者，在孕育宝宝时检查乙肝病毒载量较高，医生建议抗乙肝病毒治疗，但小李拒绝用药。其3岁的儿子在入托前常规检查，提示乙肝病毒感染，小李欲哭无泪，后悔没有听从医生的建议，孕期抗乙肝病毒治疗。

解析：我国HBV感染者多为围生期和婴幼儿时期感染。垂直传播仍是中国乙肝的重要传播途径，随着乙肝疫苗的接种，大大降低了乙肝感染率，但真实世界中，高载量乙肝病毒的母亲出生的宝宝患乙肝的几率仍较高。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有25%－30%将发展成慢性感染。经垂直传播感染的乙肝，慢性化率高，发生肝硬化，肝癌的几率比普通人高很多，无论从精神上还是经济上都饱受痛苦。目前，对孕期妇女规范化抗乙肝病毒治疗，一定程度上弥补了乙肝疫苗的缺陷，极大的降低了母婴感染乙肝的发病。随着二胎政策的实施，孕期妇女乙肝的筛查及抗病毒治疗更加重要。

二 、抗病毒治疗的最好选择

核苷（酸）药物因其口服方便，抗病毒效果好，副作用小，对肝硬化，肝癌患者同样适用的优点早已成为抗乙肝病毒治疗的良好武器。但药物品种很多，如何选择药物，需慎重。在抗乙肝病毒治疗时，要选择一线用药，最好的药物，而不是合适的药物。很多患者在抗病毒治疗之初，因为经济原因，选择拉米夫定，阿德福韦酯和替比夫定，早期治疗效果明显，乙肝病毒得到有效的控制，但随后几年，逐渐出现乙肝病毒再次复制，也就是出现耐药的情况，如能早期发现，及时换用一线，强效，低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯，可有良好获益，但有些患者在出现肝炎急性发作，肝硬化加重，甚至肝衰竭的时候才发现乙肝病毒再次复制的情况，由此导致住院费用的增加，病情的进展，甚至死亡。因此，定期检查，优选药物是减轻经济负担和降低病死率的重要措施。

选药建议

1、初次选用抗乙肝病毒药物，首选一线核苷（酸）药物中的恩替卡韦或者替诺福韦酯。

2、对于使用拉米夫定，阿德福韦酯或替比夫定的患者，建议换用恩替卡韦或者替诺福韦酯，目的是预防和降低耐药性。

3、孕期高病毒载量的女性，为进一步降低母婴传播几率，首选一线核苷（酸）药物中的者替诺福韦酯。

4、对已发生肝硬化或肝癌的乙肝患者，一旦检测到乙肝病毒复制，及时进行恩替卡韦或者替诺福韦酯的治疗。

对于以上患者，如存在肾功能损害风险，建议选择恩替卡韦抗病毒治疗。