学生医案点评丨肩周炎、膝关节痛的内针治疗

前言：

依稀记得，该患者是在其它科住院，国庆节前到皮肤科来会诊时，我发现其手足行动不利，就让学生帮他治疗，并嘱她利用诊余时间跟踪治疗，一方面我相信我的学生已具备了帮助患者缓解的能力，另一方面，我想给学生更多独立诊治的机会，作为老师，最大的成功是学生能独立解决问题。而案例总结是医学生成长的重要方法，于是要求她注意记录并提交医案。

近日遇一患者，老年男性，左侧肢体痿痹行走时左膝关节疼痛，左上肢抬起时肩关节疼痛明显，言语不清。

首先考虑解决患者最明显的不适——左膝关节疼痛。

患者疼痛以膝关节外侧为主，证在少阳（六经），位为中焦。根据下病上治，左病右治原则，在患者右上肢中焦取穴天井，并让患者走动，把神引到患处，指出疼痛部位。患者诉疼痛无明显变化，但所指部位由膝关节外侧移向膝关节前方。考虑证在阳明经，针曲池、手三里。嘱患者行走，告知我变化，患者言语不清（未听清说什么）。考虑要先解决说话问题，遂取穴偏历，并和患者对话。刚开始无变化。

接下来，解决上肢问题。

患者疼痛范围广，以左肩关节外侧疼痛为主，定位右上肢，少阳经，上焦。取穴中渚、阳池，引导患者活动左上肢，询问病情变化。此时患者言语明显清晰了，手臂抬高范围大约增加了5-7厘米。考虑还涉及阳明经的问题，又在阳溪进针，嘱患者右上肢勿用力，留针。

留针45分钟后取针，再嘱患者活动上肢，比未扎针之前抬高了约7-10厘米。让患者行走，患者走动的距离比未扎针时长了一倍，而疼痛明显减轻。

第二次治疗时，患者家属一见面就说，内针和他们以往接触的针灸很不一样。效果很明显。患者症状和上一次差不多，只是这次肩关节疼痛更明显。左上肢仅能抬起50-60度。有了第一次的治疗经验，这次一开始就先解决患者言语不清的问题，先扎了偏历。

而后处理左肩关节问题，取右上肢上焦少阳的中渚、阳池穴，嘱患者活动左上肢，此时已能抬起约70度。又在中焦的四渎和天井加强两针，后取经阳明，在合谷、阳溪取穴后，患者左上肢能抬高到90-95度。

再嘱患者行走，患者在房间来回走动后，说要行走久了才会疼痛。症状较未治疗时明显改善。在治疗上肢的同时，把下肢的问题也解决了。最后在曲池加强一针后留针。取针时，患者的左上肢能抬起90度以上。

国庆放假后，再去看患者时，已出院，电话也没有接通，失访。

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作者简介：

张美珍，本科毕业于长沙医学院中医专业，现为南方医科大学中西医结合医院2018级规培生。方向：皮肤病。导师：赖梅生。目前在各科轮转中，每周五上午跟诊。

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导师点评：

1、这一年，我看到了你的成长。最近几个月，我感觉到你的学习方法、学习效果、学习态度都有了很大的进步。在黄帝内针学习方面，理法掌握比较娴熟，三二一的路径掌握很到位，所以近来看你的诊治过程都比较流畅，效果也很不错。继续加油！

2、从本案来看，有以下几个建议供参考：

（1）医案写作，最好要有明确的就诊时间，少用大致时间。如开关“近日”，后面可以括号中备注具体时间。患者年龄也尽量明确。

（2）关于患者言语不利的处理，六经首先考虑阳明是对的，从你选择从偏历入手解决来看，感觉你在三焦辨证方面还可以再精细一些。语言不利，位置大多在舌，在口腔，此时，我首先想到的是“面口合谷收”。从部位大同气来看，在上肢，上部是以腕关节为中，与颈项同气；外关、偏历一线为上部之下，与胸背部更同气；合谷、中渚一线为上部之上，与口腔、眼、耳、侧头部更同气。以后再遇类似病症时，可以尝试对照，慢慢更多积累经验，进一步去明三焦与阴阳的无限可分性。

（3）关于语言不利，还不能简单认为是阳明的问题，少阴、厥阴也需要考虑。要细心去感受患者说话时的状态，是舌不够灵活，还是阳气不足，声音低微传不出来，慢慢去品味吧。

3、关于案例随访

对于临床遇到的一些特别的病人，要注意想尽办法随访，了解病人治疗后的变化，进行积极思考，是非常重要的学习提高方法。

4、建议每周要有一篇案例或学习心得总结，坚持下去，会有更大的进步。

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