周末分享：看看大黄附子细辛汤

看看大黄附子细辛汤

末流郎中

组成：大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两，此方出《金匮要略》，今人用量多大黄九克，附子九克，细辛三克。

此方之功用：温阳散寒，泻结行滞。临床主治寒积里实，见腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦者。也就是说寒湿偏注，而见身体某侧、某处疼痛是较为对应的临证思维。

发热而脉弦紧，弦紧提示寒实，发热呢，当然就要和弦紧脉结合看，这样就可以得出有瘀血的结论。综合来看，就是一个寒积偏痛的意思。

这个大黄，谁都知道它攻下的功能，但是，它的清热功能和活血化瘀功能是很厉害的，绝对不能忽视。这既有利于这个大黄功能的把握，也有利于较为透彻实在的掌握这个大黄附子细辛汤。

这个大黄附子细辛汤针对的情况，是来自于阳气不足，脾胃虚寒，运化不良，腑气不通，久则水结成冰，蓄积不通，所以便秘腹痛，又由于虚寒之气逆抢胁下，所以就胁痛了。腹痛和胁痛，可合并出现，也可单独出现，但是必须合并便秘。

由于阳气不能达于四肢，病人还会出现手足逆冷。胃肠道的积滞，导致气郁发热，这是第一个，久郁会致瘀，因为气不行则血也不行，血瘀也会发热，因此，病人的发热，既有来自于气滞的一部分，也有来自于血瘀的一部分。

所谓的舌苔白腻而脉弦紧，是个寒实的指针。所以用附子温阳祛寒，大黄的清热化瘀荡涤，细辛的温散搜剔，合作来治这个病。

在仲圣的书里面，寒邪深伏阴分，用附子细辛来合作。所以阳衰而表寒实用麻黄附子细辛汤，阳衰而里寒实结用大黄附子细辛汤，一里一外，其对比是非常明显的。为什么里寒实结用大黄附子细辛汤呢？寒非附子不可回阳，久积非大黄推荡不可去，而寒凝又非细辛不能散。所以要这样用。

通过原方比例看，大黄三两，附子三枚。这个附子的量，比麻黄附子细辛汤重得多。一般的附子，也就三十克左右一枚，跟汉制一两差不多。因此三枚附子的量应该是稍大于或等于大黄的量，大黄绝对不能大于附子的量，否则就会反了方向，影响回阳温阳了。而大黄相对于三承气，用量都要小些，这就充分强调了该方温阳的特质，这个不能乱。

这个大黄，它在峻下时，是后下的。在轻下和缓下法里，是同煎的。在大黄附子细辛汤里，这三个药是同煎的，所以在缓下的范围。仲圣对元气的顾护是非常在意的，附子和细辛是阳药，在人体里比阴药大黄跑得快，是温阳在先，攻下在后的，附子温阳，细辛开路，既顾护了阳气，又减轻了大黄攻坚的压力。

服药方法也很别致，“服后如人行四五里，进一服”。也就是服第一次药和第二次药的时间间隔是半个钟左右。是持续攻击，推波助澜，有利于较快解决问题。这么一个看起来简单的药方，其中却又大有深意，可见仲圣论广汤液时是何等的严谨细致。

这个四肢厥冷，我们很容易想到四逆散和当归四逆汤证里的“四逆”，四逆散的四逆是阳郁不达，需要舒展，而当归四逆，是血虚寒不载气阳，是运输力低下，所以要补血温经，通达阳气。

而这个大黄附子细辛汤，就是一个寒实阻塞阳气，和四逆汤的阳气衰微还是不一样的，所以用大黄附子细辛汤，而非使用四逆辈。

那么，正常运用，便通厥回就可以了。如果便通而厥不回呢？当然可以考虑当归四逆，黄芪建中加味。如果便通后，持续稀溏呢？毫无疑问要建中益肾，调整过来。

其实圣人给的是方向和思路，真正的细节管理在于自己。

好，这个方就说到这里。

末流郎中谨上