零售诊所报告（下）：驱动药房业务多样化，4种慢病患者是零售诊所的核心用户
在连锁药店开设诊所，让家庭医生、全科医生进驻其中提供服务，建立所谓的“零售诊所”模式，在中国尚不多见，但在美国已不稀奇。尤其是奥巴马医改后，零售诊所已经成为美国药店发展速度最快的模式，是美国基础医疗中不可忽视的一部分。因其具有方便、迅捷、便宜、可报销等优势，过去几年来日益受到美国各大零售巨头和患者的青睐。
10月，德勤事务所先后发布了《2016年美国医疗消费者调查报告》。动脉网为您摘录了报告的主体，分为上、下两篇登载。今年的德勤医疗消费者调查报告全面解读了在医疗系统从基于服务项目（FFS）的医疗服务到基于价值的医疗服务的转变趋势中，零售诊所在慢性病护理中能够发挥的作用，以及其应该如何满足医疗保健系统的需求。在上篇中，我们介绍了零售诊所和医疗系统各自在合作中起到的作用及相应的合作模式，而合作带来的机遇和挑战将在下篇中进行介绍，详见下文。
零售诊所并不适合所有的慢性病治疗，要在这一领域取得成功，首先必须搞清楚哪些慢性病护理服务适合在零售诊所中开展。实际上，为了使慢性护理服务在经济上成为可行，零售诊所应该满足以下3个标准：
1、普遍病症。对于常见疾病的治疗，专业知识可以进行扩展。零售诊所运营诊所可以在一个特定疾病市场（如糖尿病）发展其专业知识，并将其转让给其他人。此外，零售诊所也可以选择在治疗普遍病症时追求深度而不是广度。零售商可以围绕一个或多个相关病情开发一套综合的服务，例如测试和监控、健康指导、营养咨询和药物治疗管理等。
2、具有完善临床指南的病症。明确的临床指南可以使治疗过程标准化，让零售诊所能够充分利用其低成本的人员配置模型，在最小的医生监督下，由护士和医生助手提供护理。研究表明，中等水平的医疗实践者（如护士）可能比医生更适合提供常规的慢性病医护服务。
3、已经证明更频繁的患者互动能改善病情的病症。许多零售诊所的预期患者/成员很可能就是诊所所在的药店中的常客，因此零售诊所能与其进行频繁的面对面联系。许多疾病管理干预的有效性与患者问诊频率正相关，对于零售商来说，选择那些已有证据支持问诊频率和治疗结果之间联系的病症来提供医疗服务，将事半功倍。零售诊所与患者面对面的接触机会还可以进一步加强这一联系，因为许多研究显示，人与人之间面对面的交流比其他干预方式（如电话问诊、自我护理、在线医疗等）更有效。
报告确定了高胆固醇、高血压、糖尿病和哮喘等 4种慢性疾病符合上文标准。此外，在慢性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、过渡性护理（出院后）、肥胖、甚至艾滋病等领域，零售诊所也有望大有所为。
然而，如果零售诊所运行商希望将他们的慢性病护理经验体验转移上述病症以外的新市场，可能就会面临缺乏专业知识的窘境。因此，建议零售商应根据病情普遍程度、医生人力资源情况、当地医疗供应商的结构以及基于价值医疗服务的潜在合作伙伴等相关情况，逐一评估各个病症市场的机会。
进行适当的患者定位，对于供应商-零售商合作伙伴关系的成功也非常重要。针对那些没有初级保健供应商（PCP）的患者，由零售商来为其提供建立慢性医疗业务就十分有效。在美国，四分之一的人口没有PCP；而在零售诊所的患者中，这一比例则高达60％。
目前，零售诊所的用户比一般患者或利用PCP的患者更年轻，健康情况相对更好。但即使是在这个相对低风险的群体中，对其进行早期诊断，判定其是否有患上慢性疾病的风险，以及将其融入医疗系统中，也可以使参与医疗活动的各方受益。
零售诊所的另一个定位目标则是那些在传统医疗交付系统中无法顺利获得服务的慢性病患者。他们的服务获取障碍往往来自一个很简单的原因：太忙。患者因学校、工作或家庭事务缠身，导致可能无法按时去医疗供应商处问诊、复查，有时甚至好几个才能抽出时间去一次。此外，文化和社会经济因素也是阻碍他们获取医疗服务的原因之一。例如，拉美人因为语言不通、文化观念不同、投保率不高和工作繁忙等问题，成为美国人中问诊次数最少的族群。对这些患者来说，零售诊所凭借其方便的地理位置、文化意识认同和影响消费行为的经验，可能是一个最佳的选择。
从健康计划的角度来看，零售诊所参与慢性病护理也非常有价值。美国所有医疗支出中，有86％用于慢性疾病患者；在商业患者群体中，6种慢性疾病（CHF、心脏病、糖尿病、高血压、COPD和哮喘）的潜在可避免并发症占到治疗费用的29％。零售诊所能让慢性病患者尽早参与相应的医疗护理，具有相当大的成本节约潜力。
随着医疗系统和零售商合作的深入开展，合作的双方均将面临挑战。首先，无论二者采取哪种合作模式，都应考虑下列因素：
1、有效合作伙伴关系的基本要素是医疗IT基础设施。完善的医疗IT基础设施可以让双方共享临床信息，支持合作伙伴之间的协调性。目前，全美所有主要的零售诊所运营商均已投资电子病历（EMR）系统，并将在零售诊所提供的治疗方案嵌入在EMR中。然而在实际操作中，因为供应商和零售商的EMR系统往往并不兼容，二者共享临床数据的能力尚难以提高。
2、在许多病症市场，均由当地医生担任零售诊所的医疗主任；这些医生可进行电话咨询，并对患者资料表做定期审查。随着零售商将业务扩展到慢性病护理领域，这种人员配备模式将继续保持。医生监督以及零售诊所和实践医生之间联络的次数和频率均有可能增加。
3、在与医疗系统的临床合作中，零售诊所通常负责实施医疗系统的方案，并确保医疗护理服务的一致性。本研究显示，因为零售诊所能处理的常见病症有限，临床方案的开发和实施应该相对简单、直接。
4、因为转诊关系涉及到零售诊所、医疗系统附属的PCP和紧急医疗设施，应建立转诊流程并将其纳入EMR或医疗实践管理软件。
5、设计和实施基于价值的合同目前尚十分复杂，需要考虑患者归因，估计未来利用率，应用适当质量指标等因素，并决定如何分担风险等。
除此之外，二者还应特别关注以下几个方面：
确定业务模式
零售商的主要业务重点会影响其诊所的服务方向或优先级。例如，药店公司可能会选择专注于药品相关的医疗服务（如服药依从性解决方案、药物整合或药剂师主导的健康指导等），而日杂零售商则可能会专门从事营养咨询、健康教育和社区健康等服务。无论如何，零售诊所可以是零售商十分有用的补充业务，可以驱动药房业务多样化，增加店面的人流量。零售诊所涉足慢性病护理，可以提高患者对维持药物的依从性而产生重复业务，潜在地提高药房体量，使得诊所最次能达到收支平衡。
制定质量和利用目标
作为基于价值医疗报销的一部分，零售诊所业务情况的衡量将根据其服务质量和利用率进行。本研究不建议为了将患者指派给零售诊所，而将其指定为PCP。因为如果零售诊所没有一定的临床医疗水平，很难对患者医疗质量或医疗结果负责。尽管如此，零售诊所仍然可以实现基于价值的医疗服务。例如，零售诊所对质量指标的贡献可以基于特定病症人群对其的问诊量，并通过诊断代码识别其中的合格问诊。
实现互操作性
在概念上，零售商在连续护理中的参与过程与其他临床整合计划中参与者没有什么不同。兼容并连接不同EMR系统的挑战并不是零售诊所与合作伙伴所独有；而且，在EMR的采用方面，零售诊所运营商似乎比许多社区医疗供应商更进一步。但是，本报告研究显示，零售诊所和供应商必须为业务合并分配适当的资金和人员，因为双方往往会因为低估实现互操作性所需的时间和资源，而在这方面遭遇挫败。
对于想在慢性护理方面取得成功的零售诊所来说，最重要的是识别并吸引适合的患者，即那些需要通过额外医疗服务来管理其慢性病发展的状况的患者。例如，治疗依从性低的患者、需要进行定期测试和监测的患者，以及那些最近患上并发症或刚出院的患者。
零售诊所应通过沟通交流分析识别目标患者，制定相应的激励措施，鼓励他们进行日常检查或采纳健康指导。要成功做到这一点，需要传统医疗供应商、零售商和健康计划制定者的协调努力。
获得关于患者依从性的信息十分具有挑战性。医疗系统内可能有患者的病史，但是该数据在医疗系统的临床网络之外一般不可用；患者的门诊药物数据也很有可能已丢失。一位受访的健康计划医疗主任承认，虽然患者的服药依从性是评定医疗机构治疗结果的重要信息之一，现下仍然有许多医疗供应商没有引起重视，不知道自己的患者是否有按时按量地持续开药。健康计划、医药福利管理公司或零售药店处可以提供那些未能及时补充药物或更新处方患者的药房利用信息（例如药物所有率、差距分析或持续性信息等）。然而在目前，上述机构与供应商分享这类信息的情况并不常见。
本研究分析显示，现有的零售门诊能力足以吸收适量的糖尿病相关医疗护理。此外，据前文所述，零售业还有潜力为数种慢性疾病提供医护服务。因此，可以在零售诊所的能力范围之内逐步拓展零售诊所的业务。另一方面，即使考虑到当前的增长趋势，目前仍不清楚零售诊所的临床量能够在什么时候达到参与更广泛的慢性病护理和初级保健的水平。未来将如何发展，还有待在实践中进一步观察。
总的来说，零售商和医疗系统的合作可以贯彻基于价值的医疗服务，提升慢性病患者获取服务的便利性，提高医疗质量，是未来美国甚至全世界医疗服务可能的发展方向之一。在开展合作之前，零售商和供应商应该考虑以下因素：
1、应该与谁合作
2、哪种合作模式和哪种类型的基于价值医疗合同安排能最有意义
3、是否应选择独家合作
4、是否应面向所有消费者提供所有医疗服务，还是只面向合作伙伴的患者或成员提供某些特定服务（如疾病管理）
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