程钟龄四苓散的作用功效、适应症、临床应用、医案方解
【来源】《医学心悟》卷二。
【配方组成】茯苓去皮猪苓去皮白术泽泻各等份
【用法】上为细末。每服6g，空腹时用温开水调服。
【作用与功效】健脾利水渗湿。
【主治适应症】水湿内停，小便不利，泄泻，水肿，尿血。
【方解】本证属于水湿内停证，故用白术燥而淡，燥则能健脾，淡则能利湿；茯苓甘而淡，甘则能补中，而淡亦渗湿矣；猪苓苦而淡，泽泻咸而淡，苦者有渗利而无补益，咸者直能润下而兼渗利。诸药合用，共起健脾利水渗湿之功。
【临床应用与医案精选】
(一)婴幼儿腹泻
沈某某，男，10个月。1995年6月8日诊。患儿腹泻水样便日行4~5次月余，屡服中西药，疗效不佳，大便常规化验除有1~2个脂肪球外，均正常。近日受凉腹泻次数增加，无发热，不欲乳食，小便短少，大便溏泻，精神较差，面色无华，舌质淡、苔白微腻，指纹淡紫。此属脾虚湿困，运化失司，湿胜则泻，治宜健脾渗湿。处方：茯苓8g，白术8g，猪苓5g，泽泻5g。日1剂，先用水清洗4味药物后，盛于碗中加水至浸没药物为度，蒸饭前放于高压锅内同蒸，饭熟后取出。用匙频喂，午饭时复蒸之继喂。3剂后，临床症状消失，随访半年，未复发。[梁林芝.四苓散治疗婴幼儿腹泻.江西中医药，1996，第2期增刊：21]。
(二)前列腺肥大
张某，男，79岁，农民。因患前列腺肥大及尿潴留，在某医院采用导尿
及对症治疗，因拔导尿管后出现尿闭于1996年10月2日求诊于笔者，查舌苔白滑稍黄，脉沉缓，证为下焦湿热，在采用导尿、抗感染等治疗基础上，内服四苓散加味：茯苓、猪苓各15g，土茯苓20g，白术、泽泻、浙贝母、苍术、夏枯草各10g，肉桂6g，六一散(冲服)60g，4剂后，病人即能自行小便。药已中病，效不更方，再服4剂后症状无反复而愈。追访至今无复发。[钟枚星.四苓散加味治疗老年性前列腺肥大举隅.湖南中医杂志，2001，17(3)45-46.]。
按老年性前列腺肥大是男性老年人的多发病。本病发生可能与少年纵酒，喜食煎炒及辛辣之品，致湿热内蕴下焦有关。笔者认为本病以实证为多，治疗以清热之品加软坚散结药物，疗效较好，这样既可抑制纤维组织增生，又能减轻炎症反应以及局部渗出充血，从而达到使肥大的前列腺缩小、小腹隐痛减轻和消失及排尿通畅的目的。
(三)特发性水肿
徐某，干部，51岁。1986年初诊。颜面、眼睑浮肿继则双下肢水肿，按之没指，伴有纳差，乏力，腹胀。查肝功，肾功，B超，血常规等均无异常，仅有慢性胃炎史。经用四苓散加当归、苍术、大腹皮、厚朴、车前子、薏苡仁，2个疗程，症状完全消失。[贾福奎.四苓散加味治疗特发性水肿58例.陕西中医，1997，18(3)：126]。
(四)慢性肾炎水肿
马某某，女，15岁。1983年3月7日初诊。主诉：患肾小球肾炎一年余，其始接受西药治疗，浮肿、蛋白尿得以控制，症状消失，时隔三个月，因感冒而肾炎复发，经用泼尼松等西药治疗半年，缠绵不愈，时轻时重，全身高度水肿。来诊时尿检：尿蛋白(+++)，白细胞(+)，红细胞(+)，颗粒管型(+)，诊断为慢性肾炎。病人家属要求中药治疗，停服西药。中医据其肾炎经久不愈，高度水肿，面色无华，四肢倦怠，畏寒肢冷，食少便溏，舌淡胖嫩苔薄，脉细软，证属中阳不振，肾气不足，脾虚水泛。治以健脾益气，温肾利水。方用自拟参芪四苓散：黄芪20g，党参、炒山药各15g，炒白
术、茯苓各10g，猪苓、泽泻、车前子(布包)各10g，冬瓜皮30g，肉桂5g，淫羊藿6g，生姜三片，大枣五枚。服药3剂，水肿明显消退，饮食增加，尿检：蛋白(++)。用上方继服4剂，水肿全部消退，精神复振，尿检：(-)。为巩固疗效，上方继服10剂，配服人参健脾丸痊愈，于半年后复查尿常规(-)。随访至今，未见复发，身体健康。
按《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，《水热穴论》亦云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。因此本例慢性肾炎，全身高度水肿，脉症合参，实属脾肾气虚，湿浊潴留。盖脾主运化，主水液的输布；肾司开阖，主湿浊排泄，故脾虚运化无权，难以输布水液；肾虚开阖失常，不能排泄湿浊而致水湿泛滥，呈现全身高度水肿，故以四苓散合车前子、冬瓜皮等健脾利水，以除水泛；配参、芪、山药、肉桂、淫羊藿、生姜、大枣等，温补脾肾，化气行水，以助四苓之力。[王心妤.参芪四苓散治慢性肾炎水肿.四川中医，1986，(10)：21]。
(五)急性尿路感染
汤某，男性，30岁，中百职工。病史：排尿疼痛，尿意急迫，伴有畏寒发热全身不舒二天。尿液检查：白细胞++，红细胞+，脓细胞少许，诊断：急性尿路感染。治疗：给予呋喃坦啶三天剂量后注射庆大霉素4天，病症未见好转。就诊中医给服银翘四苓散(银花15~30g，连翘15~30g，赤茯苓12g，猪苓12g，泽泻9g，苍术9g)加白茅根30g服5剂，膀胱刺激症状消失。尿液检查：红白细胞少许，脓细胞未见。继服5剂诸症俱消，尿液复查正常。[袁祖华.银翘四苓散治疗急性尿路感染.蚌埠医学院，1978，(4)：58]按辨证与辨病相结合，是中西医结合的重要组成部分，相互取长补短，提高疗效。上方与常用古方八正散治疗急性尿路感染相比较，有若干优点：①上方剂药味多较平淡，服用后无胃肠道不良副作用，并能较长时间服(暂以服10剂为一疗程)。②古方八正散内组成方药药味大多系苦寒之品，部分病员服后，有胃肠道功能紊乱副作用(如胃部不舒，食欲减退、腹泻等)，并不宜较长时间服用。③对细菌性感染疾病，在临床上应用银花、连翘清热解
毒之品，具有较强消炎抗菌作用(中药药理研究报导，银花、连翘100%浓缩煎剂在试管实验中对葡萄球菌、大肠杆菌等细菌具有较强抗菌作用)。④从临床疗效观察，二方剂比较：银翘四苓散治疗急性尿路感染疾病，疗效较显著。(六)睾丸鞘膜积液
黄某，男，6岁。1978年3月15日初诊，父代述睾丸肿大三月余。诊断睾丸鞘膜积液。检查：左侧睾丸肿大如栗(比健侧大2倍)，透光试验阳性，轻微胀痛，投加味四苓散(猪苓10g，泽泻10g，肉桂5g，荔枝核15g，橘核10g，川楝子10g，茴香5g，吴茱萸5g，萆薢15g，海藻10g)三剂。同月19日复诊，睾丸已消一半，继服前方三剂，服完即愈。[舒寿群.四苓散加味治疗睾丸鞘膜积液.云南中医杂志，1985，(1)：6]。
(七)鼻衄
何某，男，7岁，1992年7月3日来诊。患儿反复鼻出血，流涕黏浊多日。检查：鼻底部有浊性分泌物，鼻前庭糜烂，立特氏区血管浅露充血。舌质稍红、苔微黄。诊断为鼻衄、鼻前庭炎。证属脾胃湿热，热迫血溢，上走鼻窍。治以淡渗利湿，凉血止血。方用四苓散加味。处方：白术、茯苓、猪苓、茜草根各3g，生地黄15g，泽泻12g，蝉蜕5g。清水煎服，每日1剂。服药1剂血止，再服2剂浊涕减少，共服6剂病愈。[刘桥养.四苓散新用.新中医，1994，(8)：51]。
按鼻衄是临床常见症状之一，其与脾的关系密切，因脾统血，是气血生化之源，脾的盛衰，通过统血与生化影响着鼻的生理功能。如湿热困脾，脾失健运，气血生化之源不足，脾不统血，则血溢于鼻窍，故《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏…其不及则令人九窍不通。”方选四苓散，取其淡渗利湿，健脾而不燥，渗湿而不伤阴。加生地、茜草根凉血止血，加蝉蜕疏风止捧。
【临床应用】
(一)小儿秋季腹泻
总有效率91.31%。药物：白术、茯苓、猪苓、泽泻、扁豆、薏苡仁各
3~5g，木香、乌梅、甘草各2~3g。剂量随年龄酌情调整，共治疗3天。[周永霞，陈可静.四苓散加味治疗小儿秋季腹泻临床观察.中国中医急症，2004年，13(8)：510-511]。
(二)女性尿路感染
总有效率95.2%。药物：猪苓30g，茯苓15g，泽泻20g，白术15g，白茅根50g，蒲公英20g。若气虚者酌加怀山药、黄芪、柴胡、扁豆；热甚者，酌加金钱草、木通、车前子、瞿麦；瘀血者，酌加田七粉、生地、赤芍、丹参。[黄东林，杨立红，丁富平.四苓散加味治疗女性尿路感染36例.中医函授通讯，2000，19(2)：25]。
(三)梅尼埃病
总有效率93%。药物：泽泻30g、白术15g、茯苓12g、天麻15g、葛根30g、藿香10g。呕吐频作，加旋覆花10g(包煎)、代赭石20g、竹茹12g；血压高者，加石决明20g、夏枯草15g、马兜铃10g；伴有颈椎病者，加威灵仙15g、羌活12g、川芎10g；若口苦咽干、舌红苔黄脉数者除藿香，加黄连6g、栀子10g；痰浊中阻、苔厚腻脉滑者，加吴茱萸6g、姜竹茹10g；便秘者，加大黄6g。每日1剂，水浸泡20分钟后煎服，每日服3次。3天为1疗程。[郑云议，四苓散加减辨治梅尼埃病31例.中国科技信息，2005，(12)：169](四)鼻窦炎
总有效率为83.3%。药物：细辛、羌活、甘草各5g，荆芥、防风、白术、猪苓、薄荷各9g，茯苓、川芎、白芷各12g，泽泻15g。随症加减：急性发作，鼻涕黄稠、头痛甚者加黄芩9g，金银花12g，鱼腥草18g；鼻甲肥大、鼻塞重者加石菖蒲6g，苍耳子、路路通各9g；遇风寒加重或反复发作、体虚易感冒者加黄芪30g，桂枝、白芍各9g。小儿根据年龄及体重酌情减量。用法：每天1剂，水煎2次，分早晚2次温服。[马连运.四苓散合川芎茶调散治疗鼻窦炎90例疗效观察.新中医，2013，45(7)：106-107]。
(五)新生儿黄疸
总有效率98.9%。药物：茵陈6g、茯苓5g、猪苓3g、泽泻3g、炒白术
6g、当归5g、白茅根6g、赤芍5g、郁金5g、焦山楂6g、车前子6g(包煎)。面色灰黯者加桂枝3g，水煎，每日1剂，少量频服，疗程4~7天。[梁斌昌，刘泽忠，陆兴沛.加味茵陈四苓散为主治疗新生儿黄疸96例.中医儿科杂志2008，4(1)：28-30]。
(六)特发型水肿
总有效率96.5%。药物：白术、泽泻各10g，猪苓、茯苓、大腹皮、车前子、生黄芪各10g。水煎早晚温服，连服10剂为1疗程，可连服2~3个疗程。乏力加党参10g，纳差、腹胀加苍术、厚朴各10g，血虚加当归10g，舌苔白厚加砂仁6g，薏苡仁20g。[贾福奎.四苓散加味治疗特发型水肿58例.陕西中医，1997，18(3)：126]。
(七)泌尿系结石
总有效率66.7%。药物：茯苓20g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，车前子(包煎)15g，金钱草15g，猪鬃草15g，石韦15g，海金沙15g，海浮石15g，菟丝子15g，炒柴胡12g，鸡内金10g，延胡索15g，川楝子15g，甘草6g。服法：每日1剂，水煎3次，每次煎汤300ml，早中晚各服1次，7天为1个疗程，治疗1~2个疗程。[徐萍.四苓散加味治疗泌尿系结石60例.中国民间疗法，2008，(7)：28]。
(八)抗痨药物引起的肝功能损害
总有效率为100%。药物：茵陈30g，山栀、白术、茯苓、猪苓各10g，泽泻15g。呕吐加半夏、陈皮；肝区痛甚加川楝子；腹胀较显著加焦山楂。每日1剂，半个月为1疗程。一般2个疗程。[张洪俊.茵陈四苓散治疗抗痨药物引起的肝功能损害.辽宁中医杂志，2003，30(6)：505]。
(九)急性黄疸型肝炎
总有效率100%。药物：茵陈30g，白术、茯苓、泽泻、猪苓、柴胡、黄芩、萆薢、焦三仙各10g。大便干加大黄，腹胀重加香附。煎汤，早晚空腹服，每次150~250ml。小儿为成人量的1/2或1/3。[张学林.茵陈四苓散加
味治疗急性黄疸型肝炎.四川中医，1989，(12)：15]。
(十)脂肪肝
总有效率96%。药物：柴胡9g，白芍12g，枳实6g，猪苓9g，茯苓15g，泽泻9g，茵陈50g，白术9g，甘草6g，白茅根30g。胁痛甚者加香附、郁金；脘闷纳呆者加鸡内金、炒麦芽；湿热久蕴、胆汁外溢发黄者，加栀子、大黄；脾虚便溏者宜去茵陈、白茅根，加党参。每日1剂，共治疗12周，治疗期间停用其他药物及相关疗法。[魏淑凤，张君，翟亚川，等.四逆散合茵陈四苓散加味治疗脂肪肝50例临床观察.中国民康医学，2006，18(9)：704-713]。
【临证提要】
本方是治疗水湿内停证的常用方。以小便不利，泄泻，水肿，尿血，舌淡胖嫩苔薄，脉细软为证治要点。临床常用于婴幼儿腹泻、前列腺肥大、特发性水肿、慢性肾炎水肿、急性尿路感染、睾丸鞘膜积液、鼻衄、小儿秋季腹泻、女性尿路感染、梅尼埃病、鼻窦炎、新生儿黄疸、泌尿系结石、抗痨药物引起的肝功能损害、急性黄疸型肝炎、脂肪肝。