颜德馨：活血化瘀方举隅（上）
导读：本文介绍了颜德馨先生运用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤、桃红四物汤治疗“久病必有瘀”、 “怪病必有瘀”的经验，欢迎讨论和分享！
在长期的医疗实践中观察到一些久治不愈的慢性病和症状复杂的少见病都具有瘀血指征，经过活血化瘀治疗，往往能取得较好疗效。
因此提出“久病必有瘀”、 “怪病必有瘀”的指导临床新见解。现结合治验，将常用方剂撮要介绍如下。
血府逐瘀汤
血府逐瘀汤源于《医林改错》，方以桃红四物汤活血化瘀，四逆散疏肝理气，加桔梗使气机上升，牛膝导瘀血下行，以畅通全身气血，令其条达而致和平，为活血化瘀之效方，以治气滞血瘀之一切“久病”、“怪病”，做到活法活用。
所谓“血府”，乃据“脉者血之府”而来。凡血流到达之处，可以从血府论治，故此方运用范围极为广泛，常略加变通，使方转义，治疗多种病证。
如与瓜蒌薤白半夏汤合用，以治胸痹心痛。
加桂枝、麻黄、细辛，以治寒凝血脉之雷诺氏病、静脉炎。
生地改熟地，加紫石英、韭菜子、蛇床子，组成益肾活血汤，以治泌尿生殖系疾病，性功能低下之阳痿、早泄、不射精、阴囊萎缩、遗尿。
原方中加入磁朱丸或生铁落饮组成镇静活血之剂，治疗和预防长期失眠之神经衰弱、精神分裂症。
配指迷茯苓丸或礞石滚痰丸以治癫痫。
原方倍桔梗宣畅肺气以治咽炎、久咳。
加升麻益气升阳以治失音。
又根据“肺主皮毛”的理论，加桑叶、桑白皮疏风宣肺，引药入肺经而治面部色素沉着，鼻部疾病及多种皮肤病。
在使用本方时，常结合辨证，随证加减。
如外感者加苏叶；有湿阻苔腻者去生地加苍术、川朴；气滞甚者加檀香或降香；偏寒者去生地加桂枝、附片；偏热者去川芎，生地改用鲜生地；止血酌加蒲黄、参三七；便溏者去生地、桃仁加茅白术等。
然变法虽多，但桔梗、枳壳、牛膝三味，始终不变，以其贯穿上、中、下三焦，使气机调畅故也。
本方在一般病证用常规剂量，若治胸痹心痛，柴胡、枳壳、川芎量应加大。治头风、脑漏，川芎重用，甚至用到60克，做到分别病情，区别对待。
病案举例
案一
徐××，男，42岁，工人。
患者有慢性前列腺炎10多年，逐渐出现阳痿、早泄、腰酸，小溲或大便有粘液排出，脉弦细，舌苔薄腻。久病瘀浊下注，阴阳乖违。
治拟血府逐瘀汤加味：生地、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归各9克，柴胡6克，桔梗、枳壳、牛膝各4.5克，甘草3克，路路通、王不留行、蛇床子、韭菜子各9克，炮山甲6克，14剂。
二诊：前方服后，精神振作，前述症状次递消失，脉细弦，舌淡苔薄，前法既效，不予更张，上方7剂。因公出，续用自制衡法2号冲剂（活血化瘀）口服，巩固疗效。
案二
赵××，女，40岁，记者。
患者经常性、阵发性昏厥已6年。发时不能自主，精神恍惚欲死，血压升高，就诊于各大医院，原因不明，遍用镇静药及补益之品罔效前来就诊。见眼眶色素沉着，口唇青紫，脉细，舌紫。
证属肝厥，气滞血瘀，脑气与脏气不接，取血府逐瘀汤，令其条达而致和平。
柴胡、郁金、川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、失笑散（包）各9克，枳壳6克，桔梗4.5克，生地12克，甘草3克，14剂。
二诊：药后肝厥未再发作，精神好转，惟感夜寐欠佳，多梦。治宗前法加味，同上方加葛根9克，紫贝齿20克，14剂。
案三
徐××，女，32岁，工人。
患者出现面部粘膜、齿龈色素沉着已10余载，外地医院诊为“瑞尔氏黑变病”，远道来上海就诊。
气瘀交搏，失去宣化之机，遂成沉疴，舌边紫块磊磊，目下、巩膜、手指均有色素沉着，亟为理气化瘀，血府逐瘀汤加味。
柴胡6克，桔梗、枳壳、牛膝各4.5克，川芎、赤芍、红花、桃仁、当归、泽兰各9克，生地12克，甘草3克，14剂。
二诊：脸部色素沉着转红，守法继续治疗，上方加桑叶皮各9克，柴胡、桔梗改为9克，14剂。
三诊：脸部色素沉着大退，唇、齿龈色素全退，惟眼圈稍黑，舌边尚有半月状瘀斑。自觉精神舒畅，判若两人，喜形于色，继续服上方，半年后随访，已痊愈。
膈下逐瘀汤
膈下逐瘀汤系《医林改错》方，以桃仁四物汤去生地，加丹皮、五灵脂、延胡索活血化瘀，乌药、枳壳、香附理气以助血行，甘草缓和药性。
方义与血府逐瘀汤略同，但逐瘀力强，药性趋下，顾名思义，本方逐膈下之瘀，疗癥瘕积聚，多有效验。
本方亦治反复不愈之慢性结肠炎，血卟啉病及慢性肝病有效。
慢性肠炎，反复发作，久治不愈，且痛有定处，痛处拒按，大便粘液或赤白相兼，证属肠内有瘀，胶滞不化，导致肠道传化失常，“凡病经多日疗治不痊，须当为之调血”，故用本方引气活血、祛肠内之瘀。
若兼畏寒怕冷，为阳失斡旋，寒凝血瘀，酌加附子、官桂，取“离照当空，阴霾自散”之意；久泻脾肾两伤，则与附子理中汤轮流服用，做到剿抚兼顾，邪去正复。
本方亦可治疗某些慢性肝病、胃脘疼痛。肝主疏泄，为藏血之脏，初病在气，久病入络，气滞血瘀，肝络失和，则胁痛脘胀，刺痛不休。
本方辛香理气，温柔和血，既能疏肝理气，又能活血定痛，可谓证治合拍。
本方治胃痛，可与丹参饮或百合饮共伍；治肝病则加平地木、对坐草清利湿热，木贼草、钩藤畅肝通络；若瘀而化热，则当去乌药、香附等性温之品，配犀泽汤（犀角、泽兰、败酱草、对坐草、平地木）以凉血化瘀，清利湿热。
若本方去桃仁、红花、丹皮、枳壳、乌药、香附、甘草，加小茴香、干姜、官桂、蒲黄、没药等温通止痛之品，即为少腹逐瘀汤。
变理气化瘀为散寒化瘀，以治妇女痛经不孕，闭经崩漏、坠胎、小产及术后肠梗阻等。余常在此方基础上加紫石英一味，组成赞育化瘀汤，治妇女无器质性病变的不孕症。
紫石英能直达子宫，以补肾阳，暖子宫，配以活血药治妇女卵巢功能不全者，较单用补肾药疗效显著。
一般每次月经前启用5～7剂，3个月为一疗程，停药后可望怀孕，如不效，可再连服一个疗程。
病案举例
案一
张××，女，25岁，工人。
患者患慢性结肠炎已4载。便带粘液，每日4～5次，腹痛环脐而作，脉细弦，舌紫苔薄。
气瘀交搏，腹部阳气失宣，膈下逐瘀汤加减：枳壳、延胡索、白芍、桃仁、五灵脂（包）、红花、蒲黄（包）各9克，乌药6克，小茴香3克，官桂、甘草各4.5克，5剂。
二诊：药后腹痛减轻，便日行2次。病久脾肾阳衰，失于斡旋，瘀浊凝而不化。上方加附子4.5克，公丁香2.4克，7剂。
三诊：腹痛已止，大便每日1次，宿疾4年，温阳活血化瘀已效。上方加破故纸9克，7剂。
案二
华××，女，38岁，医师。
因人工流产引起附件炎，炎性肿块，腹痛持续不已，经来更甚，久治不愈，曾服疏肝理气、清热解毒之方达数百剂，症状日剧，转来门诊。
患者术后有瘀，瘀血内潜，久而成积，顿失宣化之机，非调养可愈矣，少腹逐瘀汤主之。
小茴香3克，官桂、没药各4.5克，生蒲黄（包），五灵脂（包）、赤芍、当归、延胡各9克，川芎6克、干姜2.4克
连服2月，经来不痛，炎性包块消失。
案三
董××，女，30岁，车工，有痛经史。
婚后3年未孕，经前乳胀，经量少而暗紫，腹痛恶心，曾作子宫诊刮正常，脉沉迟，舌紫苔薄腻，眼圈发黑。证属气滞血瘀，胞宫寒凝，拟化瘀赞育汤。
小茴香3克，延胡索、赤芍各9克，官桂、没药、川芎各4.5克，蒲黄（包）、五灵脂（包）各12克，干姜2.4克、紫石英30克
每月于月经前后服7剂，药后乳房胀痛及痛经均减轻。经治4月，怀孕得一子，“种子先调经”，此之谓也。
通窍活血汤
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注：本文选摘自《上海地区名老中医临床特色经验集》，上海科技教育出版社出版，1990年3月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。