『糖尿病』处方 : 糖尿病的治疗-Ⅰ(沈绍功)

糖尿病的治疗-Ⅰ糖尿病分Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。Ⅰ型需要用胰岛素治疗，Ⅱ型一般用口服药物治疗。假如Ⅱ型糖尿病打胰岛素可就麻烦了，胰岛全部萎缩了，那是害他。另外西医的老师教他的学生的时候，Ⅱ型糖尿病打胰岛素是有规矩的，三个指标。第一个，尿里面有酮体了，你不打就昏迷了，酮症酸中毒要打胰岛素。第二个作手术。糖尿病病人做手术包括拔牙也得打胰岛素，否则手术后创口很难愈合。第三个所有的口服药无效，血糖相当高，这个时候才打胰岛素。现在医生不管了，这Ⅱ型糖尿病只要你逮着他了，为了60块钱提成，都打胰岛素。另外Ⅱ型糖尿病它的特点，胰岛有功能，但是功能低了，一打胰岛素，胰岛萎缩了，什么功能都没有了。所以他这个害人害得挺厉害，而且打胰岛素以后，病人血糖不一定降下来，胰岛萎缩了，所以很难呀。75年的时候，我在广安门医院，搞了个糖尿病专科门诊。这个礼拜三的下午，专科门诊，当年的时候，首都医院糖尿病专家迟教授，迟志胜，咱们国家的糖尿病专家，我开始不知道，每天下午带着二三十个病人，这老头当年快70了，就在门诊外面，让病人呢在我这里开药，在他那里化验。半年以后，进来了，说：“沈教授，我们俩合作吧”。我说：“你老干嘛”？他说：“我看了半年，你中医治疗糖尿病管用”。就给我讲三个用途：第一个能把胰岛素和口服降糖药降下来，西医做不到，一打胰岛素，一吃口服降糖药，那就终生服药，它解决不了。第二个，你非但能降指标，能改善病人症状；指标下来，病人还难受呀！累、口渴、腰痛，那算不了什么！病人不光图指标，还图症状呀。第三个，你对糖尿病的好几个合并症管用，西医没办法了，比如泌尿道感染、神经发炎、更年期综合症、感染、西医都没办法了，你中医吃中药管用。讲了三条，要和我合作让我每个礼拜四到首都医院糖尿病的病房查房，他派医生来学中医。哎呀！这个老专家很开明呀！76年，我们俩编了一本糖尿病的自身问答，他写的西医，我写的中医。所以中医治疗糖尿病这三条绝对行，我慢慢告诉你，这三条怎么解决？74年到现在30多年了，中医治疗糖尿病有疗效优势，不必终身服药。中医证治：中医传统治疗糖尿病，分上消、中消、下消。上消是肺火，清肺润燥，一个火一个燥，燥就要润，火就要清，它用一个消渴方。上消在肺，消渴方里面主要的药就是这三个药：黄连、生地和花粉。黄连10g、生地30g、花粉10g。糖尿病的用量必须的大，用量小了没用。当然辅助让病人喝牛奶，对降血糖很有好处。这传统证治，上消定在肺，要清肺润燥，用消渴方。花粉10g、黄连10g、生地30g。这是上消。中消这胃火，清胃泻火，用玉女煎。主要的药有这5个：第一个生石膏30g、知母15g、生地30g、麦冬10g、川牛膝15g。这个牛膝分两个，一个怀牛膝主要是补肝肾，川牛膝主要是引血下行，两个功能不一样，川牛膝和怀牛膝不一样的。这是中焦，这个胃火，主要泻胃火。下焦是肾虚，要养阴补肾，用六味地黄丸。主要的药：生地30g、山药15g、山萸肉10g、牡丹皮10g、泽泻10g、云苓15g。这传统分三焦论治。上焦在肺、中焦在胃、下焦在肾。上中下三焦，离不开阴虚和燥热，所以它总的治则就养阴清热。这糖尿病消渴病传统都那么治，但临床绝对不是那回事。临床我的体会一定要从阴虚燥热转到气阴两虚来，这治则上很大的转变，因为糖尿病3∕4是Ⅱ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病就是非胰岛素依赖性糖尿病，它不依赖胰岛素，胰岛有功能，但低下。Ⅰ型糖尿病，胰岛依赖性糖尿病，它胰岛几乎没功能了，你外面不给他补胰岛素，他很难治，但这仅仅占1∕4。当然Ⅰ型糖尿病可用传统的治法，上消、中消、下消来治疗。但Ⅱ型糖尿病，它和Ⅰ型糖尿病完全不一样，它表现的绝对不是阴虚燥热。另外糖尿病，大家知道三多一少，多饮、多食、多尿、消瘦，三多一少。这在Ⅰ型糖尿病表现比较典型；但在Ⅱ型糖尿病，三多一少很少见。它表现就心慌气短，疲劳无力，他们都阴虚，没有燥热，完全表现是气虚。所以治疗Ⅱ型糖尿病3∕4不能养阴燥热，要转到益气养阴上来，尤其是补气，这是很大的一个治则转变，提高疗效。当然益气主要的药就是参，参很重要，有条件的用西洋参、白人参、红参都行。但最好是西洋参，西洋参的特点，即补气又养阴。人参、红参、白参能补气但伤阴，吃不好上火，生脉饮可以。要重用西洋参，一天5g西洋参，煎两遍，拿这个水兑在汤里面喝。另外把西洋参渣子吃了，这个不浪费。现在吃西洋参含服或者泡水效价受影响，这个炖，一次炖半个小时，炖三次，把西洋参水兑在汤里面喝，把西洋参渣子吃了，这最高的效价，不浪费，含药不行，泡水也不行，这是参。唯一我上午讲了，你不能用党参，党参是补气，而党参升高血糖，生血糖。那么患者经济条件不行，他吃不起西洋参、人参，怎么办呢？你也不能给他用党参。用什么呢？太子参。有的书上叫童参，用30g，代替党参，它补气，当然绝对不会升高血糖，所以要补到气阴两虚上来，第一个要补气，用参。第二个最重要用生黄。黄芪有两种芪，第一种蜜炙黄芪，第二种就生黄芪。书上讲了，蜜炙黄芪，补气作用大；生黄芪呢？托毒固表力量大。所以我的体会，黄芪应该用生黄芪，蜜炙以后，对糖尿病不利，加了蜜了，容易升高血糖。生黄芪同样能补气，补气的力量不亚于蜜黄芪，但生黄芪又能固表托毒，比较安全，不影响血糖。但是呢，生黄芪固表托毒力量都很大，生黄芪量要大，至少用30g，甚至用到60g，这第二个补气的力量。第三个就生地。我一般临床上不用熟地。为什么？熟地比较滋腻，它能补肾，但熟地碍胃，因此我们古人用熟地，还得补而不滞，里面加木香、砂仁、陈皮呀来补而不滞，这添好多麻烦，你补血补肾，不要用熟地要用生地。生地完全可以代替熟地的作用，补肾补血都没问题，但生地不会滋腻，你不必再加木香、陈皮、砂仁，都不必再加了，但生地的量也是大，降血糖用15-30g。当然补气养阴，但是呢，里面还得加清热的药，重点不在清热，你还得加清热最好的药就知母，加15g知母。还可以加生薏苡仁，生薏苡仁不用炒薏苡仁，利湿去火，生薏苡仁用量要大。但生薏苡仁用量大，一熬药成粥了，粘了，就倒不出来了。用什么办法呢？包煎，包煎可用到15-60g。怎么包煎？你把头煎二煎的药煎出来，把这个汤药煮薏苡仁，给它做成薏苡仁粥，分两次喝，薏苡仁又能让糖尿病的病人吃饱，不吃粮食了，吃薏苡仁粥，头煎一般二煎一半，吃饱了，躲开粮食了，薏苡仁有明显的降血糖。当然好多人吃不了，因为苦药作为薏苡粥，薏苡粥很难吃，你总比吃饭要好啊！用60-90g，这是薏苡粥，把两煎的汤药给它煲，煲烂了煮烂了就给他吃。底下就黄精。为什么不用山萸肉呢？两个原因：第一个山萸肉比较贵，很贵呀！因为有钱的人少，没钱的人多，当然糖尿病是富贵病，你尽量让病人少花钱，山萸肉第一个贵。第二个，山萸肉只能养肝阴，治肝阴。黄精比较便宜，黄精肝、脾、肾三个脏腑的阴都能养，比较全面，比山萸肉全面，山萸肉只养肝阴，黄精肝阴、脾阴、肾阴都能养，全面而且便宜，黄精还有这个特点，还能健脾补气，健脾补气呀！气和阴的关系，一个药既能养三个脏腑的阴，又能补气，那作用肯定比山萸肉要全面，而且它很便宜呀！所以黄精来代替了山萸肉。底下就茯苓。茯苓、生龙骨和五味子，这是个古方叫玉枢丹，就这三个药。古人就拿这个方子治疗消渴病，对降糖对消除症状这个药非常好。70年代，我就不会保护自己，协和医院的迟教授，比较服了。问我：“沈教授，中药降血糖降尿糖有效吗”？我说：“有啊”。而且给他介绍了这三个药。当然，五倍子不是五味子，很涩，对胃有刺激。但五倍子的量加大了效果好，加大量效果好，就不敢加大，一加大以后，胃受不了，血糖降下来了。我就给迟教授讲了，五倍子降糖效果非常明显，但副作用绝对胃涩。我就不会保护自己，把这个窍门教给他了。他那西医专家，人家很有办法，过了一个月告诉我，我首都协和医院我就开了叫降糖一号。我的五倍子，因为吃汤药五倍子只能用10g，过了10g就涩了。他这个五倍子用了50g。哎呀！我说：“迟教授，50g五倍子病人肯定受不了”。是啊！他说：“你不知道，我改了”。改什么？很厉害！他用了肠溶胶囊。肠溶胶囊不在胃里面溶解，在肠里面溶解，胃就不涩了，我这个专利就被他偷过去了。现在估计到现在，这个协和医院还是在用这个药。降血糖、尿糖，特别好用，用50g。你50g胃溶胶囊，那肯定涩，他用肠溶胶囊。胃里面不溶解，肠子吸收，它溶解了，躲开胃了。所以这三个药，又是个验方。你治疗糖尿病，这三个药，你回去做成制剂，这个磨粉都行，装在胶囊里面就行。你别搞工艺制剂，搞传统剂型，就丸、散、膏、丹，磨成粉装在胶囊里面，装在一号胶囊，一天三次，一次5粒。一号胶囊能装0.3g，5个就1.5g，一天就4.5g，明显的降血糖。有专利，就赚钱。但你一定用肠溶胶囊，你用了胃溶胶囊，五倍子只能用10g，用肠溶胶囊可用50g，降糖效果就特别明显。这一个方子，订好有个糖尿病病人，这富贵病呀，你可以用。最后一个就车前草。一般内科大夫，都用车前子，很少用车前草，用30g。清热、利水、排毒，这是个很好的药。所以，第一个原则把治疗法则改了，不要养阴清热，要补气养阴。这个思路一改，好多Ⅱ型糖尿病，明显疗效提高了，用的方子就是我说的这么几个药。下面讲提高疗效的7个关键。光这个方子不行呀，糖尿病很难治，要给它提高疗效，有7个关键。第一个要阴阳互根。这是中医的很重要的一个法则。我上午讲了，实证用温胆汤，痰瘀同治。虚证用什么？杞菊地黄汤。虚证从肾来调制，实证用痰瘀来调制。中医讲：虚证补法有两条。一派主张健脾，健脾补脾。李东垣，金元四大家的李东垣，他主张，百病生于脾胃，他主张健脾。第二派，明清时代的赵献可，他主张，补虚叫补肾，命门学说而补肾，这两大学派，争论不休。从临床出发，补肾要比健脾强。这为什么呢？健脾的药有好多副作用。对不对？健脾扶正的补气养血，所以病古人讲，补气养血有副作用。第一个副作用就碍胃，碍胃了。补气养血多了就碍胃了，病人就不能吃饭了，胃口倒了，因此古人定的方叫补而不滞。给木香、砂仁、陈皮呀，补而不滞。另外一个，健脾的药只能单打一，你补气就是补气；另外脾胃就一个脏腑呀，所以它不如补肾。补肾为什么好呢？第一，人体的五脏有两个脏的，第一就是肺，肺有左肺右肺，中医西医都这么认为，但左右肺的功能就一个，它没有区别，肺主呼吸，是华盖，通调水道，左右肺都一个功能。第二个双向的脏腑就是肾，西医没有区别，肾一个功能。中医可有区别了，一个主水，一个主火；一个是阴，一个是阳。两个肾有两套功能，这就中医可以调呀！因为阴阳互根呀！我们的古人张景岳，明代的张景岳，编的一本书，叫《景岳全书》，它里面有名言，就是调肾啊！这是很大名言：“善补阳者，必于阴中求阳”。什么意思？肾阳不足，你要补阳，这是单打一。但是必须得阴中求阳，加几个滋阴的药，温阳就起来了，这和单打一的温阳效果大不一样。反过来，善补阴者，阴虚呀，你要滋阴呀，必于阳中求阴。你再加几个温阳的药，滋阴就明显提高，这是个阴阳互根。张景岳这一条对临床非常有意义，一般医生没有这工夫。肾阳不足温阳，肾阴不足滋阴，这对着。你忘了阳中求阴，你忘了阴中求阳，这完全不一样了。比如阳中求阴，加什么药呢？就补阳温阳，你加几个滋阴的药：枸杞子、女贞子、何首乌、天麦冬和玄参，这在温阳的药里面把这几个滋阴的药加一两个，它温阳的作用大不一样，这叫阴中求阳。反过来说，你在滋阴药里面，加几个温阳的药，滋阴作用大不一样，叫阴中求阳。什么药呢？蛇床子、补骨脂、肉苁蓉、仙灵脾和菟丝子。来阳中求阴，比你单纯滋阴效果大大提高。所以治疗糖尿病阴虚的阳虚的，都得阴阳互根。由此我不给你讲了吗，内伤病里面分虚实。上午讲了，实证苔腻以祛痰为主，想到化瘀；舌质有紫斑以化瘀为主想到祛痰。祛痰用莱菔子，化瘀用丹参。下面我给你讲了，虚证病人你用杞菊地黄为主要药。杞菊地黄里面主要用四个药：一个就是枸杞子10g、白菊花10g、生地黄10g、黄精15g，这四个主要的药。根据阴虚阳虚，辨证完了以后，阳中求阴，阴中求阳。但要注意的是，温补肾阳的时候，不要用温燥的药，温燥的药伤肾，所以肾阳虚的病人我现在绝对不用附子、肉桂。这人家通过解刨都告诉你了，吃了附子、肉桂时间长了，肾脏萎缩了，像荔枝那么大小，我还走这个路干嘛？我得讲科学，所以我就用温润的药，同样能温肾阳，但是没有副作用。讲了阴中求阳，好多病人都管用，包括糖尿病，这是我告诉大家第一观念。一定要阴阳互根。由此引申开来，虚证的病人，你不要用健脾，就要用调肾。调肾，找它的阴虚找它的阳虚。怎么找？讲的很清楚，舍症从舌。舌苔是淡胖的是阳虚，舌质是瘦的、红的，那就是阴虚呀。所以我说中医呀也容易也不容易，掌握敲门，特别容易。一看舌诊，苔腻的，痰瘀同治，祛痰为主，配合化瘀；一看舌质是紫暗的，化瘀为主，还要祛痰。应该舌苔是薄的舌质是胖的，温阳，阴中求阳；舌质是瘦的红的，滋阴杞菊地黄，阳中求阴。不要用温燥药，中医的治疗不就得了吗？这是很大的关键，说难也难，说容易也容易，掌握这个辨证准了，你肯定有效。所以我讲了第一个关键是阴阳互根。第二个关键，掌握脏腑的相关。中医的五行学说，五行，脏腑相生相克，这个就叫间接治疗。就掌握脏腑之间的相互关系，五行的生克，你的间接治疗，你的办法也比人家多了。你比如：补气，这个毫无疑问，气虚的，补气，这是直接治疗。见了气虚证，你补气，直接治疗。什么叫间接治疗呢？通过养心来补气。心主血，气血的关系，心的功能你不用补气的药，用了补气药没效。怎么办？通过养心。用什么呢？用当归、首乌、阿胶、炒枣仁、柏子仁这些养心的药。用了补气药没用，加上这些养心药，由养心来补气，你这招多了吗，间接治疗吗，也许也就起效。尤其是心脏病，人家不理解，心脏病气虚，光知道参呀、芪呀、白术呀，用的很多，病人没有效。怎么办？养心。就是刚才我讲的几个养心的药，别人想不到。你用这个办法一加，哎！气虚恢复了，这临床例子太多了这个例子。人家想到补气直接治疗，我想到养心，不就第二招了吗？当然你治病，绝对不要吹牛，告诉病人，放心呀，我百发百中。你那吹牛，除非癌症病人，你为了增加点信心，可给他讲绝了，其他病人你控制不住，你控制药就1∕2，病人的七情六欲、气候、饮食，你能控制吗？别吹那个牛！为了病人有威信，实事求是给他讲，你放心，我给你千方百计，病人一听很踏实，千方百计。什么叫千方百计？补气不行，他知道你沈教授还有千方百计。一百个计，还有一千个方呀！他就找你了。当然你别胡说八道，你没有第二手，你给他吹牛干吗？要知道有养心不就第二手吗？你以为讲这个方管用，那有第二手有威信呀！说你对他特别认真，特别负责，所以这个间接治疗是提高疗效的很大的关键。还比如说：肺虚病人，肺阴不足，百合固金汤。万一病人吃了百合固金汤润肺，它不行怎么办？肺和大肠相表里，你通腑呀！通腑就可以润肺呀！这不是我胡思乱想。中医讲：“肺和大肠相表里”。肺，润肺润不了，我通腑，通腑就可以润肺。用什么？全瓜蒌、草决明、莱菔子、白菊花和当归。干咳没有痰，甚至咳血，病人给他润肺，百合固金汤不行，你加这几个通腑的药，也许一加，哎！咳就缓解了。这不是间接治疗吗？就利用脏腑的关系。另外润肺不行，还可以用泻肝的办法。木火型金呀，泻肝。用什么呢？黛蛤散。哎呀！这可是好药，青黛和蛤壳，黛蛤散，肺阴不足的咳嗽，加一点黛蛤散。泻肝火：生栀子、丹皮和川楝子，它润肺作用马上就起来了。滋肾养心阴，杞菊地黄。阳中求阴也不行了怎么办？你可以柔肝。肝和肾同源，通过柔肝来滋肾。主要重用当归和白勺、枸杞子和女贞子。滋肾不行了，你可以宁心呀！宁心以滋肾呀！用黄连、灵磁石、炒枣仁和夜交藤，通过宁心，他肾阴不足补过来了。还有培土生金，用健脾的药，给他参类、白术、云苓、山药，这些培土的药来生金。这最典型就是肺结核，我治了好多肺结核，空洞啊，因为我70年代在北京郊区搞巡回医疗。哎呀！当年北京郊区比较穷苦，肺结核高发。70年代，肺结核中医的特点就是养阴清肺，润肺养阴。用百合固金汤，六味地黄汤。最后空洞了，咳血了，养阴药不行。我就想到培土，就用四君子汤。四君子汤是培土的好药，来陪土生金。里面重用了两个药，第一个药我结合西医的病理，因为空洞你不是给他补钙吗？肺结核补钙钙化了不就没事了吗？所以我在四君子汤里面给它重用牡蛎、海蛤壳。这两个药对肺有好处而且补钙，明显的补钙。第二个咳血。用什么药？就用血余炭，头发烧炭。就用四君子汤加上血余炭、生牡蛎、海蛤壳。其实没有润肺的药，没有补津的药，两个月左右空洞吸收了。就用中医这个理论间接治疗。那肺结核中医也能治呀，人家早就吃遍了百合固金汤、六味地黄汤，你还在这个路子走，也不会有效吗？开阔思路，用脏腑的关系来间接治疗，当然我给你举个例子，给你个样板，好多病都可以用这个办法。人家一手，你两手，甚至三手，这提高疗效，机遇不就高了吗？你别吹牛！别说多的，只要有效了，病人就离不开你了，他就给你介绍病人了，还用说什么。中医的疗效就是靠本事。本事怎么来？别离开中医的原则，像我这些思路，不是我胡说八道，这中医的理论，阴阳五行的生克是我瞎说吗？这个就是别人没用，我用了，所以管用。糖尿病的治疗-Ⅱ第三个虚实关系。这在临床太多了，病人得病绝对不按你的意思为主呀，它自由的很呀！你说你必须得虚不能夹杂，不能夹实！虚就心气虚，你不能别的虚，不可能很自由，结果很难处理的一个病，又有虚又有实。怎么办呢？两句话：先祛邪，后补虚。虚实夹杂，先要祛邪，后补虚。祛邪的时候防它伤正，补虚的时候，防其利邪，这个很重要的两句话，就处理好了虚实夹杂。比如举个例子：阴虚夹痰，这个很难处理。阴虚夹痰，阴虚要养阴，滋腻影响痰；痰要燥痰，影响阴虚，这个很难处理。怎么办？先祛痰。祛痰用温胆汤，你不要燥湿祛痰，清热祛痰，这躲开了它伤阴呀。痰祛了以后，再来养阴，但养阴的时候，不要用太滋腻的药，不用滋腻的药，利痰。这个临床太多了，你就根据我这个原则，先祛邪，后补虚。祛邪的时候不要伤正，补虚的时候不要利邪，这些没问题，肯定能处理好。啊，阴虚夹痰，很不好处理的，当然临床特别多见。第四个要注意天时人和。西医不注意，这意辽相当重要。你工作没有做好，病人还不信你。你怎么办？当医生啊，不要用话去给他威信，把自己的仪表，自己谈话让他佩服你，一佩服，他信三分，疗效就增加六分。所以每次你上门诊，你不要那么含糊，头发梳好，胡子刮了，衣服很整齐，白大衣很挺，病人一看，油然而起，你这是高级医生。你别糊里糊涂，满头都蓬了，胡子很长，白大衣邹邹巴巴。病人打鼓了，他打鼓就麻烦了，他要质疑。我四五六三天门诊绝对不含糊，当然这不是为了别的，为了仪表，病人对你很信任。而且你绝对不要和病人开玩笑，一号脉，胡说八道，开些玩笑。人和重要，天时更重要。根据季节来，像这个季节，你温阳药就得注意了，你温阳药用多了，那绝对不行！到了冬天，你清热药用多了，也不行。要因时、因地。哎呀！我在五年前，从北京到深圳。这看病环境不一样了，北京很寒冷啊，大剂的温阳药用上没问题，到了深圳那么炎热，你温阳药下去，那就麻烦了，火上添油。我就很简单，就用这个办法，给你祛湿，清热不伤胃，就用温胆汤、保和丸、三仁汤。这是因时因地，你要变化，这是提高疗效的关键。你不讲地理环境，你用药肯定出问题。我倒了深圳就不敢用好多温阳的药。蛇床子我都用的很少，补骨脂、仙灵脾都用的很少。太热呀，那气候。因人因地，很重要。第五个就是针灸。针灸是个辅助疗法，治疗糖尿病对针灸很有分歧，因为糖尿病很容易皮肤感染，而且古人也认为糖尿病不能针灸，最代表的就是孙思邈。孙思邈觉得消渴病不能施灸，但是针灸治疗糖尿病是很好的辅助作用，它临床疗效能提高到60-80%。当然针灸你必须掌握三个：第一个，你取穴不要太多。取穴多了，感染机会就多了。第二个，要严格要消毒，不要含糊。第三个，你灸不能灸出脓包。化脓灸、疮疡灸你别搞。这个容易呀！掌握这三条，针灸非常有效。糖尿病的针灸取什么穴位呢？取这么几个穴。关元、中脘、胃俞、丰隆和曲池。还可以配合耳针。耳针主要取：耳部的内分泌、胰腺和肾穴。重点胰腺、内分泌，给他找敏感点以后，埋豆或者皮内针，这样对治疗糖尿病很有辅助作用。第六个就是配合降糖的药物。就是中药根据药理确定能降糖的这个药，一共20个药，20个药绝对能降糖。当然这个药呢你要根据中医的辩证，首先严格辨证，再加上你确定能降糖药理的药，那么能提高疗效。你不管辨证，光知道药理降糖，那影响疗效。这20个药是什么呢？生地、山药、生薏苡仁、葛根、花粉、知母、生黄芪、玉竹、地骨皮、玄参、赤小豆、人参、黄精、泽泻、五味子、五倍子、芡实、桑寄生、郁金和黑豆。这有不同的药性，你就根据辩证原则，选择加这些药，和辩证不矛盾，来提高降糖的效果、疗效。单包里面主要是浮萍。有个草药不是浮萍吗？这是降糖的药，各种类型都能用。