氟喹诺酮类药物在感染性疾病中如何使用？
氟喹诺酮类药物
如环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星等，为人工合成的广谱抗菌药物，有抗菌活性强、抗菌谱广、组织渗透性好、半衰期长、抗细菌生物被膜等特点，临床可用于呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染、腹腔内感染、消化系统感染、骨关节感染、皮肤软组织感染等的治疗。
一．呼吸系统感染
如急性上呼吸道感染、社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP）、慢性支气管炎急性发作（AECB）/慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）。呼吸喹诺酮类药物主要是指左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等。
①急性上呼吸道感染
常见病毒感染，细菌感染只占20-30%，以口腔定植菌溶血性链球菌最多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。若有细菌感染，可酌情选用喹诺酮类药物，对单纯病毒感染者不必使用抗菌药物。
常见急性上呼吸道感染疾病如急性细菌性鼻窦炎，呼吸喹诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星，可作为经验性用药选择，病情严重时可住院治疗。
②社区获得性肺炎（CAP）
CAP常见病原体为肺炎支原体、肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。
口服剂型喹诺酮类药物适于轻、中症CAP者门诊治疗。静脉滴注适合重症及住院治疗CAP者。
呼吸喹诺酮类药物可用于CAP初始经验性治疗者，包括无基础疾病青壮年、有基础疾病或老年者。有误吸风险者，应考虑厌氧菌感染的风险，推荐莫西沙星单用或其他呼吸喹诺酮联合甲硝唑、克林霉素等。有铜绿假单胞菌感染风险者，可单用或联合有抗绿假单胞菌作用的喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星等。
对明确非典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等感染，首选左氧氟沙星、莫西沙星（对于军团菌感染也可首选吉米沙星）。对无基础疾病青壮年，无论是否入住急诊ICU，都推荐呼吸喹诺酮单药治疗。对有基础疾病或老年人，需住院治疗但不必收住ICU者，推荐呼吸喹诺酮单药治疗。仅对有基础疾病或老年人需入住ICU者，推荐呼吸喹诺酮联合其他药物治疗。
③医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP）
非免疫缺陷者的HAP/VAP通常由细菌感染引起，由病毒或真菌引起者较少。急诊HAP致病菌以革兰阴性菌为主，包括鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。早发VAP主要病原菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，晚发VAP主要致病菌为多重耐药菌或泛耐药菌的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。
多重耐药菌（MDR）感染低风险的非危重HAP者，初始经验性治疗可选用环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星进行单药治疗。对MDR感染高风险非危重HAP者、危重的HAP者或VAP者，初始经验性治疗均可选用抗假单胞菌活性较好的环丙沙星和左氧氟沙星进行联合治疗。
④慢性支气管炎急性发作（AECB）/慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）
AECB急性发作30%由细菌引起，主要致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，其次是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，约10%的AECB急性发作由非典型病原体肺炎支原体引起。
50%的AECOPD由细菌引起，主要致病菌包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，5-10 %由非典型病原体引起。
AECB/AECOPD初始经验性抗菌治疗，可选择左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等，莫西沙星可延缓AECOPD再次发作的时间。
有铜绿假单胞菌感染危险因素者，可选用有抗假单胞菌活性的环丙沙星或左氧氟沙星，或与其他药物联合进行治疗。
二．泌尿生殖系统感染
大肠埃希菌是泌尿系统感染的最主要病原菌，占80 %以上，其他致病菌包括肠球菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、支原体、衣原体和淋病奈瑟菌等。
盆腔炎症性疾病（PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染（STI）的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是PID主要的致病菌。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。
左氧氟沙星的血药浓度和尿药浓度均高，可用于治疗下尿路感染及上尿路感染。复杂性尿路感染近期未用过氟喹诺酮类药物，可选择左氧氟沙星静脉或口服，每日1次，或环丙沙星静滴，每日2次。若未被用于初始治疗，也可用于重症者或初始经验性治疗失败者。
左氧氟沙星0.5g/d，疗程28天，可用于治疗由大肠埃希菌、类肠球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性细菌性前列腺炎。
PID抗菌药物治疗可静脉或口服给药，如氧氟沙星0.4g/12h 或左氧氟沙星0.5g/d。莫西沙星可用于不伴输卵管-卵巢或盆腔脓肿的轻至中度盆腔炎性疾病。
三．腹腔内感染
社区腹腔内感染常见革兰阴性致病菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。医院腹腔内感染常见致病菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。
低危腹腔感染者可使用莫西沙星单药治疗，环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑治疗。β-内酰胺类药物过敏者可使用莫西沙星单药治疗或环丙沙星联合甲硝唑替代治疗。
四．消化系统感染
如腹泻，常见菌群有沙门菌属的伤寒、副伤寒及非伤寒沙门菌；志贺菌属的痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌；弧菌属的霍乱弧菌、副溶血弧菌；致泻大肠埃希菌；气单胞菌属中的嗜水气单胞菌、变形杆菌属。
喹诺酮类药物是治疗细菌性痢疾的首选药物。重症者在起始治疗阶段应与第三代头孢菌素联用。
五．骨关节感染
骨关节感染中，无论是植人物相关感染还是非植人物感染，革兰阳性菌特别是葡萄球菌属细菌仍然是主要病原体，且M RSA比例处于较低水平。合并尿路和肠道感染，包括无症状菌尿者，及植入物时间较长者出现感染相关症状时需考虑革兰阴性菌引起的骨关节感染，并采取针对此类病原体感染的治疗。人工关节植入术后感染的主要病原菌是葡萄球菌属、链球菌属和革兰阴性杆菌。
可采用环丙沙星、左氧氟沙星联合利福平治疗。骨组织中左氧氟沙星的浓度可很快达血浆浓度，且在注射一定的时间内浓度逐渐提高，膝关节中左氧氟沙星在密质骨的组织浓度高于松质骨，对松质骨，膝关节中左氧氟沙星的浓度低于髋关节的浓度。
六．皮肤软组织感染
病原菌最多的是金色葡萄球菌，其次是化脓链球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌。
皮肤软组织感染应外用药物和系统药物治疗相结合，外用药物如氧氟沙星软膏，耐药率高，不宜作为首选药物。糖尿病足，溃疡直径> 2cm、深度累及筋膜者，可使用环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星口服。
压疮或其他血运障碍性溃疡伴脓毒症状细菌谱复杂，喹诺酮类药物加甲硝唑或克林霉素是可供选择的方案之一。
四肢外伤后严重感染，怀疑多种细菌混合感染时，可使用左氧氟沙星加苯唑西林或第一代头孢菌素或万古霉素。腋窝、肠或泌尿生殖道外科手术皮肤切口感染，可用环丙沙星和左氧氟沙星治疗。
咬伤处皮肤感染，推荐莫西沙星单药治疗。细胞免疫缺陷者的皮肤软组织感染，可使用莫西沙星治疗。皮肤炭疽感染，可用口服环丙沙星或静脉注射左氧氟沙星治疗60天。非复杂性非MRSA感染蜂窝组织炎，可使用喹诺酮类药物治疗。
参考文献：
1.氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识（广东省药学会2017年12月19日）.
2.喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见[J].中国急救医学,2020,40(11):1047-1056.
3.急诊成人细菌性感染诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,29(11):1393.