【双相障碍】“有抑郁发作，就一定需要服用抗抑郁药吗？”
临床中，很多患者、家属对抗抑郁药的使用存在疑惑，尤其是因服用抗抑郁药出现所谓的“转躁“而被诊断为双相情感障碍的患者家属。其实，在精神科临床和研究领域，抗抑郁药的原理和使用等方面也存在较大争议。
本文对抗抑郁药的历史、有效率进行简要梳理和介绍，并基于多学科诊疗模式（MDT）的角度对临床使用提出分析。希望不仅能令读者们加深对抗抑郁药的了解，还能令读者们再次意识到抑郁发作的根源，并作出更有针对性的应对。
抗抑郁药的由来和效果
首先想普及一个有意思的历史事实：在最早，抗抑郁药的出现和应用并不是因为科研人员发现了抑郁症机理而研制出相应药物；而是在20世纪50年代初期，临床人员偶然发现，抗结核药单胺氧化酶抑制剂（MAOI）异丙异烟肼竟具有提高患者情绪的作用，便由此开始了抑郁症的药物治疗。
20世纪50年代后期，第一个三环类抗抑郁药（TCA）丙咪嗪的发现，成为其后 50～80 年代全球范围内抑郁症治疗的一线用药，MAOIs 与 TCAs 也被合称为第一代抗抑郁药（或称为典型抗抑郁药）。
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第一代抗抑郁药的发现对临床精神科具有重要影响，并促使研究者们通过深入探讨它们的药理机制，来反向推测抑郁症的病因。
目前，主流精神病学界认为抑郁症的发病机制尚不明确。有假说强调，5-羟色胺活性失调在抑郁和焦虑病理生理中起重要作用，其浓度降低和/或递质受体功能低下可能是抑郁症的主要原因；因此提出，抑制5-羟色胺的摄取、使突触间隙单胺水平升高，可作为重要治疗手段。
在此基础上，研究人员开发了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物（下简称SSRIs类药物）。一般认为，SSRIs类药物对突触前膜的5-羟色胺运载体再摄取进行选择性地抑制，使突触间隙5-羟色胺水平升高，从而达到治疗目的。
该药物一经面世，就迅速成为当今抗抑郁治疗的首选用药。早在2012年时，SSRIs类抗抑郁药就已经占据了全球抗抑郁药处方的5成以上，成为临床中应用最广泛的抗抑郁药。
临床上常见的选择性5－羟色胺再摄取抑制剂包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰及氟伏沙明等。
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明又被称为抗抑郁药物的“五朵金花”
可以说，SSRIs类药物大受欢迎并不是没有原因的，其具有作用位点相对单一，安全性高，不良反应较少，耐受性好，口服易吸收等优点。在临床上，SSRIs类药物确实改善了很多患者的抑郁情绪，令他们较快地恢复社会功能。
（除了SSRIs药物之外，新型抗抑郁药还包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂等等，都是基于神经递质假说研发的。如欣百达、文拉法辛、安非他酮等等；但这些药物应用均不及SSRIs类药物广泛，在此不一一展开分析）
可是，SSRIs类等抗抑郁药的局限性也逐渐受到重视。
正如上文提及的，神经递质理论（即抑郁症是因为5-羟色胺和去甲肾上腺素降低所致）只是一门假说，至今仍然没有被科学证实。
在国际上，很多著名的研究学者发现，抑郁症患者血液、尿液和脑脊髓液中血清素和去甲肾上腺素及其代谢产物，与正常人没有差异，甚至更高。神经递质假说缺乏明确的规律和依据。
那为什么由此假说研发的抗抑郁药确实能令部分患者有所好转呢？一些研究表明，新型抗抑郁药在人体内发挥作用的途径和机制是复杂的、未明的；其不仅影响单胺类神经递质及其神经调控，在更深层次上还影响着细胞内信使、基因表达、神经元活性等方面，最终可能实现调节情绪、思维和压力应答。
而且，部分的药物作用可能是“安慰剂效应”及心理因素。“安慰剂效应”是指患者仅仅因为接受了医疗服务，而不是由于其药物的生化特性而改善病征，可以简单理解为一种“心理暗示”。尤其当患者对医生信任度高，对药物治疗的支持度高时，“安慰剂效应”更加明显。
而其它心理因素还包括个体的心理规律。药物的生化作用和“安慰剂效应”有助于打破负性情绪下的、负性思维导致的恶性循环，而接下来的思维和认知的改变也有赖于个体的主观能动性。
另外，相当一部分患者先后尝试了多种抗抑郁药，甚至多药联用，治疗效果较差或无明显效果。因此被称为难治性抑郁症（TRD）。
2014年，北京大学第六医院精神药理研究室主任司天梅教授曾公布一组数据，抗抑郁药有效率和治愈率低，仅大约对50%的患者起效。40%至50%的患者为难治性抑郁症。
国外学者也一直就“抗抑郁药的有效性”持续地进行大量研究。2018年，一篇国外医学文献指出，相比于安慰剂，抗抑郁药对于抑郁症确实有疗效，但只是轻度的，总体上并不能提供显著的临床获益。
总而言之，抗抑郁药并非对所有患者有效；即使有效，个中的机理作用也尚不明确。
需强调的是，在此之所以就抗抑郁药的有效率作详细说明，并不是呼吁大家排斥抗抑郁药；而是希望患者、家属们要意识到其局限性，理解目前抗抑郁药的使用现状，从而对医生的用药方案持以耐心、理性和客观的心态。
正如司天梅教授所说的：“就抗抑郁药治疗而言，我们目前所使用的是序贯疗法，本质上是试错法。我们根据临床及药物情况选择抗抑郁药，我们认为该药有效，但事实上并不能保证对患者一定有效；若6-8周效果欠佳，则需尝试换药。患者可能会感到自己像飞镖盘，医生希望能够射中，获得良好的疗效，但却并非总能如愿。”
抗抑郁药的疗效有一定的概率性和个体差异，但总体上不能否定其有效性。
服用抗抑郁药后的“转躁”
对于被诊断为双相障碍的患者及家属而言，以上关于抗抑郁药的作用和效果可能并不是他们关心的。他们更关注的是服用抗抑郁药引发的另一个问题——“转躁”。
在临床上，不少患者一开始以抑郁情绪求诊，服用抗抑郁药后出现了所谓的“转躁”，继而被精神科医生诊断为双相情感障碍。
这个问题本来就有很大争议。所谓的“转躁”到底是抗抑郁药物引起的，应被排除在双相诊断之外；还是如一些医生所说的，患者本来就是双相？
这个问题应具体情况，具体分析。我们临床实践发现，从MDT角度，患者服用抗抑郁药后出现的“转躁”可分为两类。
第一类，患者在服用抗抑郁药后，出现了高兴、兴奋等心境高涨的情况。个中原因可能是抑郁情绪得到明显缓解，患者的想法和情绪变得积极，甚至有错误认知，以为自己已经彻底康复了，所以感到非常高兴。
在一次诊疗中，一名母亲反映，其女儿服用抗抑郁药后心情变佳，认为自己长年的抑郁症康复了，与好友聊到投契的话题时有说有笑，十分高兴。结果复诊时医生一听，立即判断为“转躁”，诊断为双相障碍，并调整了药物。这引起了母亲的困惑：“我女儿这难道不是正常的心理反应？”
因此，对于这种情况，我认为属个体正常的心理活动规律和反应，不应判断为“躁狂”。
我还遇到一个特殊的病例，更有说服力。患者因长期有“强迫性思维”症状继发抑郁症，被诊断为强迫症，服用赛乐特。3天以后，其情绪明显变得高涨，兴奋，甚至有自高自大的心态。医生因此诊断双相，立即撤停抗抑郁药，结果病情剧烈反弹，抑郁反而更加严重了。
后来我深入与他交流，原来是因为赛乐特具有抗焦虑作用，减轻了他的强迫症状，他一下子以为多年的强迫症好了，从长期的压抑一下子变得非常轻松、愉快。再加上其本身非常优秀，从小就自信十足，略有自负，从而表现出所谓的躁狂发作。其实，这所谓的“躁狂”里面有心理因素，不能因此而诊断为双相情感障碍，变成了所谓的重性精神病。
除了出于正常的心理反应之外，抗抑郁药确实可令部分患者出现异于寻常的、心境高涨的症状。对此，临床医生必须深入分析。
《沈渔邨精神病学第6版》是目前国内最权威的精神医学巨著。在关于双相Ⅰ型与抑郁症的鉴别诊断中，有以下一段话：
“如果紧接在抑郁之后出现短暂的、符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加（有时显然是由抗抑郁药治疗所诱发），根据ICD-10标准仍应保持抑郁症诊断。但需要随访观察，一旦出现符合标准的躁狂发作，应修改诊断为双相一型障碍”。
第二类“转躁”，则指有的患者在服用抗抑郁药后，还未到抗抑郁起效的时间（通常为2周左右），很快（可能数天内）就出现了脾气暴躁、甚至打人毁物的现象。
对于这种情况，首先要讨论的是这到底是不是真正的“躁狂发作”？
我曾多次指出很多精神科医生对躁狂的理解有误，一旦患者出现暴力行为，如砸人毁物，发怒、攻击父母等，便认为是“易激惹”，从而判定为“躁狂发作”，得出双相的诊断。我认为这属于过度诊断；上述行为属“激越”，是负性情绪的宣泄，而不是“易激惹”，诊断双相要谨慎。
其次，是要深入了解出现这种情况的原因。服用抗抑郁药后出现烦躁、发脾气，目前原因并不明确，可能是药物导致的不良反应之一。以盐酸氟西汀为例，该药物的不良反应就包括焦虑失眠、神经紧张，情绪不稳等，尤其在用药早期出现的可能性更高。
盐酸舍曲林说明书上所标注的不良反应
盐酸帕罗西汀说明书上所标注的不良反应
根据我们机构的临床实践发现，无论是单纯的抑郁障碍，还是双相障碍中的抑郁相，其心理层面的根源主要是叠加性的心理创伤，如来自家庭、学校、社会和互联网等各方面的不良经历。临床上，利用深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）进行处理后，情绪症状可大幅度缓解。
我甚至认为，如果从病因的角度出发，叠加性心理创伤是源头，创伤导致的生物学层面的变化（如神经递质的变化）是其中一个结果；而这个结果又会反过来影响个体的情绪和认知，导致恶性循环。
从心理因素上推断，我认为服用抗抑郁药后出现烦躁、暴躁症状的患者，很可能是在焦虑状态下激活了某些心理创伤，导致与他人发生激烈冲突。
关于“转躁”，有一名患者家长的质疑令我印象深刻，她说：“何医生，有没有人做过实验，让正常人甚至你们精神科大夫服用抗抑郁药，是否也会出现所谓的躁狂症状？如果有的话，那凭什么把我孩子的躁狂认定为不正常？还诊断为双相情感障碍？变成了重性精神病？”
这位家长的言语固然有点激烈，提出的设想也不符合临床药物研究的伦理规范和实际情况，但我认为，这问题应引发精神科医生的思考和反思：
使用抑郁药时一定要谨慎，面对所谓的“转躁”时一定要仔细问诊，要区分激越和易激惹，要意识到这可能是药物不良反应所致，或属于正常的心理反应，慎下“双相障碍”的诊断。
如何正确使用抗抑郁药？
基于上述的分析，我对抗抑郁药的应用持有比较保守的态度。在美国，抗抑郁药存在过度使用的现象，抗抑郁药的处方比例很高，即使只是较轻微的抑郁情绪也依靠抗抑郁药物来应对。
这是一种不良的趋势，可导致过度诊疗等一系列问题。虽然我们国内还没有出现这种现象，但我们仍要重视。
我认为，对于轻、中度的抑郁症患者，应谨慎使用抗抑郁药；可尽量通过寻求专业的心理治疗（如认知行为疗法、人本疗法、正念疗法）和物理疗法（如效果得到公认、副作用较小的重复经颅磁刺激）来缓解，并结合改善家庭关系、营养疗法、运动疗法等来实现康复。
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但在此再次强调，不建议青少年患者采取精神分析疗法，避免恶化亲子关系；如果要找催眠疗法也要谨慎，避免触碰了重大创伤但处理不善，带来二次伤害。
而对于重度抑郁症而言，一般来说，服用抗抑郁药是首选，甚至可以说是必要手段，尤其是对于心理治疗不认可的患者。
而对于被诊断为双相情感障碍的患者，其实，目前大部分精神科医生已经意识到抗抑郁药可导致不良反应，在使用时格外谨慎，或不使用。即使在不得已情况下开具了抗抑郁药，也要密切关注药物反应，根据情况及时调整。
但一定要注意，无论是抑郁或双相，无论是否采取抗抑郁药，也无论抗抑郁药是否有效，医生和患者、家属一定要重视疾病背后的心理根源。也就是我在上文说的，抑郁发作往往源于叠加性心理创伤，这可能来自于在家庭、学校、互联网、社会等方面的遭遇。
医生、患者和家属一定要如果要注重这些方面的深层次原因，才能实现更高效、更彻底的康复，而不是一味靠改变诊断、调整药物来解决问题。
尤其是对于青少年患者而言，家长一定进行自我反省及提升，为患者创造一种良好的家庭氛围。比如避免在孩子面前的争吵、矛盾，尽到做父母的责任，多予以陪伴，重视孩子的内心感受，建立亲密的亲子关系。
甚至这样说也不过——对于轻中度患者而言，改善家庭关系建立亲密的亲子关系带来的有利影响并不亚于抗抑郁药的治疗效果，而且前者更加接近疾病的根源，作用更加持久，更有利于创伤修复，培养积极面对困难的逆商，防止复发。
参考文献：
1、医脉通，2014年，《司天梅：目前抗抑郁药治疗中的问题》
2、医脉通，2018年，《警惕抗抑郁药治疗过程中的自杀风险》
3、蒋文玉，《新型抗抑郁药物的研究进展》，《临床合理用药》2014年11月第7卷
4、范 毅，《选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物的研究进展》，《药物评价研究》第35卷第2期，2012年4月
5、《沈渔邨精神病学》第六版 ，陆林编，2018年
6、张进，《对话陆汝斌》，2019年7月22日，渡过公众号