理清这5个问题，医院落地DRG支付方案更高效

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虽然推行DRG的政策已经明确，但是医院如何落地执行？怎么模拟？这是大多数医院面临的问题。

2020年30个DRG试点城市开始模拟运行；2021年启动正式付费……各种关于DRG分组、付费等政策纷纷出台，对于医院来说，推进DRG支付改革方案，已经到了刻不容缓的地步了。

虽然推行DRG的政策已经明确，但是医院如何落地执行？怎么模拟？这是大多数医院面临的问题。为此，我们整理了以下几点，希望帮助医院提升DRG支付方案的落地速度。

执行DRG支付，带给医院的四大变化

首先，从思想意识上，DRG支付方式对于医院的变化有以下几点：

第一，激励机制方向性的变化。主要是希望医院提升医疗效率又保证医疗质量不降低。也就是将病组的综合资源消耗控制在支付标准范围内，又能保证医疗质量不降低。

第二，收入方式改变：由“按项目付费”变为“打包付费”。DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组）是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。

第三，激励方式改变：由鼓励“多劳多得”向“优劳优得”转变。当前大医院绩效分配，普遍存在重数量轻质量的问题。无论是RBRVS，还是全成本核算，本质上都是“多劳多得”，这过分刺激医生追求看病数量，而造成医疗质量全面下降。

基于DRG支付方式的改革，医院将从医疗服务能力（DRG组数，病例组合指数CMI）、医疗服务效率（时间消耗指数，费用消耗指数）、医疗服务安全（中低风险组死亡率，低风险组死亡率）三个维度的六个指标，对医疗服务绩效进行评估。

这将对医院现有绩效激励产生巨大的冲击和影响，倒逼医院精细化管理。比如说，医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来定位医院及科室的发展现状，通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名，发现费用或住院时间差异大的DRG组，分析高费用DRG组的成本构成，寻找可压缩空间，从而根据成本效益分析选择最优的临床路径。

同时，DRG付费将医院成本也纳入管控，在医药耗材、医疗护理、检验检查方面做优质管理，加强各方面成本控制，倒逼医院提高医疗质量用以控制成本。

最后，DRG可以通过“医院—科室—主诊组”三层钻取DRG指标和常规指标的数据做科室监测，加上“MDC—ADRG—DRG”三层钻取的DRG指标和常规指标的数据做病组监测，以及科室组级、科室级、主诊组级，与不同级别医师之间的绩效对比，对医师做出客观的绩效评价。

第四，付费数据改变：由基于项目的付费转变为基于病案的付费。数据主要包含：医院过去3年的医院病案数据；医保平台结算数据；从各医院HIS系统中导出病案首页数据收集时段内使用编码库，以便确认编码版本，便于编码转换，包括疾病诊断编码库和手术和操作编码库；通过医院的各信息系统（包括首页）生成结算清单，实时上传医疗保障基金结算清单信息。

5个问题，帮助医院理清头绪

明确了DRG支付方式对医院的变化，还需要提出本院的核心问题，假设按DRG付费参照行业标准收入，在本院运营模式不改变的前提，我们总结了以下5个问题：

1. 本院收入变化?

2. 哪些收入拿不回?

3. 这些拿不回的收入集中在哪些科室?医疗组?病足?

4. 导致院内收入负向改变的原因?

5. 为规避按DRG付费下的潜在风险，医院各部门可采取的应对方案?

整理这5个问题以后，可能最终得到结论是费用结构不合理，影响运营收益；数据质量较差，影响入对组；CMI较低，影响总权重。

在这种情况下，医院需要全院动员，达成共识，先确保病案首页填全填准。因为DRG支付后，医院的医保收入直接关联每一份病案首页编码的完整性与准确性; 优先保障编码的全面和准确，才能真实地反映医疗运营管理中的风险并及时规避与管理。

最终建立符合DRG改革形势的医院新型运营模式，用信息化手段提升全院病案首页的填全与填准；采用CHS-DRG分组器，识别分组错误，提升医保价格谈判的能力；测算DRG的病种成本，从而核算全院DRG支付下的奖金空间；建立DRG的绩效薪酬分配方式，与DRG改革相一致，将奖金与工作量结合，提升医务人员的待遇。

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