双胎妊娠：孕产妇、围产儿分别如何管理？有哪些重、难点？
作者：刘彩霞教授
所在单位：中国医科大学附属盛妇产科
随着“二孩政策”的全面放开，高龄妊娠和辅助生殖技术的应用逐年增多，相应的双胎妊娠发生率亦逐年上升，从而导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率以及孕产妇重症及死亡率增加。双胎妊娠孕产妇与围产儿的孕期管理及临床研究一直都是围产医学的工作重点和热点。
一、双胎妊娠孕产妇的管理
孕期产检
双胎妊娠妊娠期并发症的发生率高于单胎妊娠，单绒毛膜双胎出现胎儿并发症的发生率又明显大于双绒毛膜双胎。目前较为公认的观点是妊娠中期以后每月至少进行1～2次产前检查，1～2次的胎儿生长发育超声评估和脐血流多普勒检测。单绒毛膜双胎需酌情增加胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异，并准确评估胎儿宫内健康状况。而对于双绒毛膜双胎，在妊娠晚期应适当增加产前检查次数。
孕期营养
双胎妊娠孕妇的妊娠期热量、各种蛋白质、微量元素和维生素的需求量增加，缺铁性贫血较为常见，因此对双胎妊娠孕期营养必须给予足够的关注。但是目前并没有统一的双胎妊娠微量元素的补充方案，有待进一步的观察与制定。双胎妊娠的胎儿生长不良、出生低体重等较为常见，针对上述情况，有人提出了孕期高热量饮食改善营养的说法。但是从目前已知的随机对照实验中，并未发现孕期高热量饮食对胎儿的健康状况有益，相反，孕期高营养饮食还会增加后续母体并发症的发生率。
孕产妇并发症
相比于单胎妊娠的并发症发生率(25%)，双胎妊娠的并发症发生率高达80%，包括妊娠期糖尿病、子痫前期、心功能异常等。因此，需对双胎妊娠的孕妇进行更加严格的身体健康评估。
双胎妊娠早产的预防和处理
双胎妊娠发生早产的比例远高于单胎妊娠，如何准确地预测双胎妊娠早产的发生和有效处理双胎妊娠的早产，是双胎妊娠临床研究的重点。
对于无症状双胎来说，宫颈长度及胎儿纤连蛋白（fetal fibronectin，fFN）检测均能很好地预测早产。当宫颈长度＞25 mm时，有＞65%的孕妇如期分娩，早产几率仅有2%；fFN预测早产的准确率略低于宫颈长度检测，但当出现阴性结果时，有不到2%的产妇会在一周内分娩。
然而，临床上治疗单胎早产的常用方法，在应对双胎妊娠早产时均未能证明有效，如卧床休息和宫缩监测并不能降低无高危因素的双胎妊娠孕妇的早产率和新生儿重症监护病房入住率。对于宫颈扩张超过2 cm的双胎妊娠而言，住院监测可以降低早产的发生率。目前的研究表明，在双胎妊娠的孕中晚期，无论是经阴道给予孕激素还是肌内注射孕激素，都未明显改善早产结局，子宫颈缩短与孕激素应用无显著相关。亦有研究结果提示，宫颈环扎不能有效预防双胎妊娠单纯宫颈缩短早产的发生。然而，既往的类似研究病例数量有限，未能证明包括卧床休息、药物保胎、孕激素注射、宫颈托及宫颈环扎术这些治疗方式的临床价值。
既往研究表明，对＜32周早产的双胎妊娠孕妇应用硫酸镁具有胎儿神经保护作用，可降低新生儿脑瘫的发生率。在使用硫酸镁时，应首先在30 min内静脉推注4～6 g，再以1～2 g/h的滴速维持12 h，使母亲血清中的镁含量升高1倍。当血清镁含量低于4 g时，其神经保护作用与安慰剂相同。同时，美国妇产科医师协会 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议，＜32周的早产儿应延迟剪断脐带，以起到神经保护的作用。对于双胎妊娠促进胎肺成熟的方法，目前认为可按照单胎妊娠的处理方式给予糖皮质激素促进胎肺成熟。对妊娠34+6周前早产高风险的双胎妊娠，应用单次疗程的糖皮质激素以降低早产儿呼吸系统疾病、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的发生率。但目前证据支持重复使用糖皮质激素可以改善新生儿的预后。
分娩时机及分娩方式选择
目前国内外的观点都认为，双胎分娩方式的选择应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度与胎儿宫内情况等综合判断，亦没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩，应根据不同病情制定个体化的治疗方案。ACOG多胎妊娠临床指南建议，在无并发症的前提下，双绒毛膜双胎妊娠可于孕38周、单绒毛膜双胎妊娠可于孕34～37+6周进行阴道试产；单绒毛膜单羊膜囊双胎则应于妊娠32～34周剖宫产终止妊娠。
二、双胎妊娠围产儿的管理
绒毛膜性和羊膜性的判定
双胎妊娠应在孕13+6周之前判定双胎妊娠绒毛膜性及羊膜性，对整个双胎妊娠管理计划的制定至关重要，主要通过超声观察分隔膜与胎盘交界处的厚度及胎盘数量进行判断。双绒毛膜双胎之间分隔膜较厚，包括两层绒毛膜和两侧各一层的羊膜，分隔膜插入胎盘的位置，呈“λ”征即双胎峰；单绒毛膜双羊膜囊分隔膜为两层薄的羊膜，与胎盘交接处呈“T”征。在孕14周后，原则上仍采用上述方法判断绒毛膜性，但未见双胎峰不能排除双绒毛膜双胎。如果不能明确绒毛膜性的双胎,应按照单绒毛膜双胎妊娠进行孕期管理。
伦理问题
双胎妊娠比单胎妊娠存在更为复杂的伦理问题，如两名胎儿对于治疗策略的受益与否可能存在着不一致的情况，包括双胎输血综合征或其中一名胎儿受到另一名胎儿的不利影响。此时，医护人员需要确保诊疗决策符合伦理，以及保障孕产妇及其家属对治疗方案的知情权。
非整倍体筛查和细胞遗传学诊断
目前对于双胎而言，尚没有可靠的非整倍体筛查手段。唐氏筛查是单胎常用的非整倍体筛查手段，但是在双胎妊娠中，唐氏筛查的可靠性不高，目前并不推荐其作为双胎的非整倍体筛查手段。双胎无创产前筛查作为一门新兴技术，应用前景看好，但其检测准确率尚需证明。
双胎染色体检查的指征与单胎妊娠基本相同。但是需要注意的是由于卵型的不同，单卵双胎和双卵双胎发生唐氏综合征的风险不同，其中单卵双胎的唐氏综合征发生概率为4.9/万人，而双卵双胎其中1个胎儿发生染色体异常的概率为22.1/万人，高于双胎总发生率的18.3/万人。也有研究提出，双卵双胎妊娠孕妇年龄31岁时发生唐氏综合征的风险为1/193；与单胎妊娠孕妇年龄35岁时的1/192差别不大，因此提出双卵双胎妊娠进行细胞遗传学诊断的孕妇年龄可以提前到32岁。但是双胎妊娠产前诊断的计划制定和咨询方案需个体化，并且需要与夫妇双方进行充分的沟通。随着各种诊断技术不断出现，遗传学诊断技术的不断进步与遗传咨询承载能力之间差距越来越大，因此如何规范双胎的遗传学产前诊断，是围产医学工作的重点之一。
目前临床应用的有效产前筛查手段主要包括：
1、基于产妇年龄与胎儿绒毛膜性的风险评估；
2、包括颈项透明层检查在内的早孕期的超声检查；
3、血清标志物，包括β-绒毛膜促性腺激素、妊娠相关血浆蛋白A、甲胎蛋白、游离雌三醇、抑制素A；
4、无创性产前筛查。在超声基础上结合血清标记物进行的产前筛查，是目前针对双胎效率最高的产前筛查手段。
双胎妊娠的介入性产前诊断包括羊膜腔穿刺术及绒毛膜取样术。因为可能面临着需要在同一羊膜囊或同一胎盘中取样两次的风险，所以双胎的介入性产前诊断导致流产的可能性较高。有文献报道，绒毛膜取样术后的胚胎损失率为3.84%，在羊膜穿刺后的胚胎损失率为3.07%。但也有报道称孕11～24周的双胎妊娠的自然流产率可高达6%～7%。所以，目前还不能认为介入性产前诊断增加的双胎流产率。
复杂性双胎的临床处理
复杂性双胎主要包括双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)、选择性胎儿宫内生长受限、双胎反向动脉灌注序列、双胎贫血-多血序列征，双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内等等。对如何处理不同种类的复杂性双胎并发症，在此仅就双胎之一胎异常的选择性减胎术和双胎输血综合征热点问题进行讨论。
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选择性减胎术
对于双胎之一胎严重异常者，可行减胎术。目前，对于双绒毛膜双胎较常采用的是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。但对于单绒毛膜双胎而言，由于胎盘血管交通支的存在，目前主要选择射频消融减胎术及脐带结扎术来进行减胎，其术后存活率分别为86%和72%。减胎手术可能会导致20%～30%的病例出现未足月胎膜早破；而18～19周以下行选择性减胎术，风险也会极大升高。因此，是发现异常立即进行减胎，还是观察至孕晚期再行减胎术，仍需进一步研究。况且孕28周后进入围产期，能否进行减胎亦存在医学伦理学的问题。
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TTTS的热点问题
TTTS是常见的单绒毛膜双胎并发症之一。目前胎儿镜激光治疗是TTTS的首选治疗方式。对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16～26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。Quintero分期依赖于胎儿的多普勒超声，却缺失了包括母体年龄，宫颈长度等在内的产科因素，所以Quintero分期是否能准确预测TTTS患儿的预后仍存在争议。因此，对Quintero I期的病例进行期待治疗的预后是不乐观的。而Quintero I期是否进行手术？何种情况进行手术？将是下一步临床工作的重点。目前关于TTTS治疗的争议点主要集中在对疾病的围手术评估上，无论是超声监测还是生物学指标的评估，都是关于此疾病的研究方向。此外，目前有学者提出，对于严重的TTTS病人直接实施选择性减胎术治疗。但是手术指征的选择仍然是争议的焦点。
双胎妊娠一直都是围产医学和胎儿医学研究的重点，无论是母体与胎儿的并发症治疗，还是常规的孕期管理，都还有许多未知的领域需要探索和突破。在这个前提下，如何制定适合我国的双胎管理规范，将是对我国围产医学工作的重大考验。