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结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2020年中国结直肠癌新发病例55.55万例，占全部恶性肿瘤发病的12.2％；由结直肠癌导致的死亡病例28.61万例，占全部恶性肿瘤死亡的9.5％[1]。大约95％的结直肠癌是由息肉发展而来，根据组织学特征可将其分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，前者包括绒毛状、管状及混合性息肉等，后者包括幼年性、炎症性、增生性及错构瘤性息肉，息肉恶变发生发展大多遵循“腺瘤-癌”序列，但有研究报告炎性息肉和增生性息肉亦可癌变，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间[2-3]。因此，对于结肠息肉应遵循早发现、早切除的处理原则。息肉的切除目前多采用内镜下切除治疗，其手术方式主要有活检钳息肉切除术、圈套器息肉切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，ＥＭＲ）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等。内镜下息肉切除术式较多，选择哪种手术方式还需要根据息肉的具体形态及大小做出抉择；息肉形态简单分为隆起型和平坦型，具体形态如下：病变明显隆起于肠腔，基底部直径明显小于病变的最大直径（有蒂或者亚蒂）；或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头部直径。①Ⅰp型，即有蒂型，病变基底部有明显的蒂与肠壁相连；②Ⅰsp型，即亚蒂型，病变基底部有亚蒂与肠壁相连；③Ⅰs型，病变明显隆起于黏膜面，但病变基底无明显蒂的结构，基底部直径明显大于病变头端的最大直径。①Ⅱa型，即病变直径小于10 mm，平坦型病变或者与周围黏膜相比略高者。④非颗粒型LST：直径大于10 mm，以侧方发育为主的肿瘤群统称为侧方发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST），其中表面没有颗粒及结节者称为非颗粒型LST，又可进一步分为平坦隆起性和伪凹陷型；⑤颗粒型LST：即以前曾称的颗粒集簇型病变、结节集簇样病变、Ⅱa集簇型、匍形肿瘤等，可分为颗粒均一型和结节混合型。
结合息肉形态及大小，《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》推荐：（1）对直径＜5mm的微小病变，推荐使用圈套器切除术；尚可考虑使用活检钳钳除术；（2）对直径６～9mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术；此外尚可考虑内镜下黏膜切除术对难以切除的病变进行处理；（3）对直径＞10mm隆起型病变（Ip型、Isp型、Is型），推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理，对可1次性完全切除的平坦型（Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）以及一部分Is型病变，推荐使用EMR治疗。原则上EMR可一次性整块切除的病变最大直径≤20mm；（4）对于最大直径＞20mm的难以使用EMR行一次性完全切除的病变、抬举征阴性的病变以及＞10mm的EMR残留或治疗后复发再次行EMR治疗困难的病变，推荐使用ESD进行处理。（5）当ESD确实因技术难度大难以开展时，对最大直径＞20mm的病变可以考虑使用分块EMR技术（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）[4]。同时也有文献报道对于6～20mm的扁平息肉，可采用改良EMR（modified⁃endoscopic piecemeal mucosal resection）[5]。（1）活检钳息肉切除：包括冷活检钳息肉切除术和热活检钳息肉切除术，活检钳通常用于切除5mm以下的结直肠息肉。最近有学者对3-5mm结直肠息肉的活检钳息肉切除术研究显示，随着息肉大小的增加，一钳咬合的清除率会降低，3mm、4mm和5mm息肉的一口活检钳息肉切除术率分别为92％，60％和31％[6]。热钳活检是另一种去除微小息肉（≤5mm）的方法。尽管热活检钳是息肉切除术的一种选择，但它易造成不必要损伤面积增大，且容易形成穿透伤，因此通常不建议使用。
（2）圈套器息肉切除术：圈套器分为冷圈套器和热圈套器。①热圈套器息肉切除术的基本原理是如果有足够的电流通过，产生的热量使细胞破裂导致组织被切割。对于小型息肉切除术，不建议热圈套器，因为它们有发生热不良事件的风险。建议热圈套器用于10～19mm带蒂息肉，因带蒂息肉的茎部具有穿透性血管，要求某种形式的预防止血。热圈套器息肉切除术引起的烧灼是防止立即出血的一种手段。②冷圈套器具有切除整个息肉的能力，避免了零碎的切除，并且可用于在同一过程中发现的较大息肉。其优点是可以防止电灼引起的对黏膜下血管组织的损害，并且对患者术后活动或饮食的限制较少。因为在冷圈套器息肉切除术期间不使用电灼，其术后出血和穿孔的发生率较低[7]。
（3）EMR：常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。包括整块切除和分次切除，目前黏膜下注射切除法是最常用的一种EMR切除法，其他EMR切除方法还有透明帽辅助EMR、注水法/水下法EMR等，EMR在实现大肠息肉的完整内窥镜切除术方面明显优于冷圈套器，但它需要黏膜下注射和电灼，因此不可避免出现延迟出血、息肉切除术后综合征和穿孔等并发症。
（4）ESD：ESD相对于EMR而言，可最大限度地减少肿物的残留和复发。ESD通常应用＞20mm、非颗粒样侧向发育病变。ESD相对于传统的分片黏膜切除术来说是一种复发率低、可获得更好的病理标本的技术。ESD的不足是穿孔率高、过程耗时。多项研究表明，ESD穿孔率约5％。大量研究报告了ESD的临床结果，整块切除的疗效好以及大型浅表结直肠肿瘤的长期低复发率。
（5）改良EMR（M⁃EMR）：M⁃EMR釆用部分ESD技术，在充分注射息肉周边的黏膜下层后，在息肉周边外３mm处，推送圈套器尖端少许出鞘，用尖端划开正常黏膜组织，病灶周边形成类圆型凹槽，圈套器金属圈轻微抖动，放入凹槽，慢慢收紧后再行凝切。M⁃EMR优势：①边缘精准，可按事先设定的边缘切除；②切除完整，无病灶残留，减少复发率，特别对于放大内镜提示微血管及腺体改变需要彻底切除的病灶；③不需要增加治疗附件，只用圈套器的尖端切开黏膜，操作便捷，亦不增加患者的医疗费用。M⁃EMR劣势：采用部分ESD技术，操作上比传统EMR在技术上对医师有更高的要求，故要求医师有更成熟的技术，普及性较差。
内镜下切除治疗已成为处理结肠息肉的主要手术方式，其具有操作简便、安全、创伤性小等优势，目前在临床得到广泛推广；了解每种手术方式的优势和风险，选择合适的手术方式，更能减少术中、术后风险，使患者获益。
[1]郑荣寿，孙可欣，张思维，等。2015年中国恶性肿瘤流行情况分析［Ｊ］．中华肿瘤杂志，2019，41（1）：19.28．[2]郑杰．结直肠息肉和结直肠癌［Ｊ］．中华病理学杂志，2005，34（1）[3]朱风兰．经大肠镜高频电切大肠息肉213例分析[J]．中华消化内镜杂志，2001，18(1)：50[4]中华肿瘤杂志2021年1月第43卷第1期Chinjoncol，January 2021，Vol.43，N0.1[5]中华消化内镜杂志2020年11月第37卷第11期Chin J Dig Endosc，November 2020，V0l．37，No.11[6]Yamasaki，Yasushi，Harada，Keita，Yamamoto，Shumpei，etal.Evaluation of complete cold forceps polypectomy resection ratefor 3 to 5mm colorectal polyps[J].Dig Endosc.2020 Nov 19[7]Repici A，Hassan C，Vitetta E，Ferrara E，Manes G，Gullotti G，et al.Safety of cold polypectomy for<10mm polyps at colonoscopy:a prospective multicenter study[J].Endoscopy 2012;44:27-31
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杨家龙
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
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