高建忠.读方用方笔记（八四）临证谈半夏泻心汤
叶天士《临证指南医案》（暑39）：胡，不饥，不食，不便，此属胃病，乃暑热伤气所致。味变酸浊，热痰聚脘。苦辛自能泄降，非无据也。
半夏泻心汤去甘草，干姜，加杏仁，枳实。
半夏泻心汤是可以加杏仁的。加杏仁是做什么呢？当代有一部分医者说，其实杏仁治疗胃病，效果很好。半夏泻心汤加杏仁，胃降可以带动肺降，肝升可以带动脾升或者反过来说，肺降可以带动胃降，脾升可以带动肝升。肺胃是降的，肝脾是升的。
临床上有一部分咳嗽病人，可以从中焦治，或者主要从中焦治，有时候，就可以用半夏泻心汤加杏仁，或者用半夏泻心汤加细辛，五味子，这是有效的。半夏泻心汤加枳实，临床上也是用得很多的。或者是半夏泻心汤合枳术丸。
吴鞠通《温病条辨》：三九，阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，杏仁主之。
半夏泻心汤去干甘草加枳实杏仁方（苦辛寒法）
半夏一两，黄连二钱，黄芩三钱，枳实二钱，杏仁三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者得纳人参二钱，大枣三枚。
不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分。故以半夏，枳实开气分之湿结，黄连，黄芩开气分之热结，杏仁开肺与大肠之气痹。暑中热甚故去干姜。非伤寒误下之虚痞，故去人参，甘草、大枣，且畏其助湿作满也。
吴鞠通在这里，半夏用量很大，用到一两，杏仁用了三钱。我们把治疗伤寒杂病的半夏泻心汤移用于治疗温病，经常会把干姜去掉，用的机会很少。如果要用到姜，要嘛是姜汁或者是生姜。这也是叶天士和吴鞠通经常加减的一个手法。
温病和伤寒误下的虚痞不一样，温病的湿热痞经常是不需要补虚的，并且，补虚药经常会助中焦的湿热，也就是助湿作满，因此，叶天士，吴鞠通笔下用半夏泻心汤治疗温病的湿热痞，经常是去人参，甘草，大枣的。
杏仁，我们经常会把它理解为宣降肺气，而肺与大肠相表里，杏仁同时可以宣畅大肠的气逆，半夏泻心汤治疗痞证是需要大肠腑气通畅的。从这个角度，半夏泻心汤用杏仁，可以和肺完全相连，也可以和大肠的气机相连。
在《临证指南医案》里面专门有一个篇章《肺痹》，在我们临床上对肺痹注意得少，经常碰到，也许不明白不认识。
在半夏泻心汤里面把干姜去掉，加枳实，这是叶天士和吴鞠通惯用的手法，那就变成了半夏，枳实开气分之湿结，黄连，黄芩开气分之热结。
叶天士《临证指南医案》（暑42）：张，舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴，汗出，自利。伏暑内发，三焦均受，然清理中上为要。
杏仁，滑石，黄芩，半夏，厚朴，橘红，黄连，郁金，通草。
湿热病，在临床上治起来有点不好治，我们治疗单纯的寒病，单纯的热病，单纯的寒热错杂病，单纯的虚证，单纯的实证都是相对成熟的。而对于湿热病证，一方面，可能我们立法方药离成熟有一定的距离，再一方面，湿热病证要比寒热病证治起来要慢，要难。再一方面，我们现在临床上，湿热病证，由于环境的问题，生活习惯的问题，体质的问题，湿热病证越来越多。于是，要求我们医生在治疗湿热病变这一病证上持续提高。
我们来看叶天士（暑42）这个病人，假如真有这么一个病人坐在我们跟前，所表现出来的症状与这个病人的症状一模一样的时候，有可能会真的把我们难住，感觉怎么治都有点觉得不合适。叶天士开了杏仁，滑石，黄芩，半夏厚朴橘红，黄连，郁金，通草。我们看起来有点莫名其妙，虽然叶天士开出来了，我们还是看不懂。我们看《临证指南医案》经常会有这种感觉。
有一部分《临证指南医案》里面的医案，我们会越看越兴奋，觉得叶天士用经方怎么会用得那么漂亮，有一部分，怎么看怎么不着边际，怎么看也看不懂，就像这个医案，我们就轻易明白不了。我们来看吴鞠通对这处医案是怎么解读的。
吴鞠通《温病条辨》：四二，暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。
杏仁滑石汤方（苦辛寒法）
杏仁（三钱） 滑石（三钱） 黄芩（三钱） 桔红（一钱五分） 黄连（一钱） 郁金（二钱） 通草（一钱）厚朴（二钱） 半夏（三钱） 水八杯，煮取三杯，分三次服。
看这种症状表现，我们如果真的说单纯从寒热去考虑，没有用，或者我们从经方试着拿六经辩证入手，试着拿经方去治疗，我们入不了手。
我们看吴鞠通的的杏仁滑石汤方，我们还是不明白。我们来看吴鞠通的解读。
舌白胸痞，自利呕恶，湿为之也。潮热烦渴，汗出溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草、先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿，厚朴苦温而泻湿满，芩、连清里而止湿热之利，郁金芳香走窍而开闭结，桔、半强胃而宣湿化痰以止呕恶，俾三焦混处之邪，各得分解矣。
吴鞠通的这个解读是很到位的，以杏仁、滑石，通草，宣肺气，通淋利湿，厚朴泻湿满，黄芩黄连清里热，郁金清心开窍，桔红和半夏化痰止呕。吴鞠通把这个方解解得太漂亮的了，但是，我们知道的人太少了，会用的医生也很少。