左甲状腺素钠（优甲乐）致严重过敏反应一例（附脱敏疗法）
对于甲减的患者，补充外源性的甲状腺激素是重要的治疗方法。目前常用的药物为左甲状腺素钠片（优甲乐），一直以来，优甲乐是很安全的，很少出现过敏的情况。但是，过敏体质的患者可能在服用优甲乐后会出现过敏的情况。下面就是一例甲状腺肿瘤术后患者，补充优甲乐时出现严重过敏的报道：
病例资料
服用优甲乐前
男,61岁。因发现双侧甲状腺肿物2年入院。既往有过敏性鼻炎、过敏性哮喘。
查体:体温36．5℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压126/82mmHg。无突眼症,双侧甲状腺肿大,左甲状腺叶可触及2.5cm×1.5cm大小的肿物,右甲状腺叶可触及2.0cm×1.5cm大小的肿物,质地中等,边界清楚,无压痛,肿物随吞咽上下移动,心肺未见异常。
超声检查示:双侧甲状腺可见多个大小不等的囊实性肿物,左叶最大肿物有2.0cm×1.5cm大小,右叶可触及1.5cm×1.5cm的肿物。
查血:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)6.0pmol/L,游离甲状腺素(FT4)18.62pmol/L,促甲状腺激素(TSH)3.612mU/L,并经针吸活组织病理检查诊断为结节性甲状腺肿。
完善术前准备,在全身麻醉下行双侧甲状腺叶次全切除术,术后病理报告示:(左、右)结节性甲状腺肿,痊愈出院。
服用优甲乐后
为预防甲状腺功能低下、病情复发,出院后口服左甲状腺素钠(优甲乐)50μg/d。
服药第2天,患者躯干、四肢出现风团及红色丘疹,伴瘙痒,第3天逐渐蔓延至全身,并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘。
查体:体温36.8℃,脉搏96/min,呼吸22/min,血压124/78mmHg。全身布满大小不等的风团、皮疹,喷嚏不止,流清鼻涕;呼吸急促,双肺布满哮鸣音;心率96/min,律齐,未闻及病理性杂音;腹软,无明显压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
期间未服用任何药物,考虑为左甲状腺素钠引发的全身荨麻疹,并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘；立即停用该药,肌内注射地塞米松10mg、葡萄糖酸钙注射液1g,3h后上述症状缓解,同时口服氯雷他定10mg/d,3d后皮疹完全消退,过敏性鼻炎、过敏性哮喘明显好转。
脱敏治疗方案
为控制病情,在口服氯雷他定的基础上再次予左甲状腺素钠口服：
从小剂量开始(12.5μg/d),很快出现轻微散在荨麻疹,后自行消退,
第2周将左甲状腺素钠增至25μg/d,
第3周增至37.5μg/d,余治疗不变,荨麻疹未复发,此时将氯雷他定减至5mg/d,
第4周将左甲状腺素钠增至50μg/d。复查血FT3 4．83pmol/L,FT4 10.59pmol/L, TSH 5.257mU/L。
第5周将左甲状腺素钠增至75μg/d,并长期维持治疗。
服药2个月后自行停用氯雷他定,第3天双侧上肢前臂内侧皮肤出现散在荨麻疹,症状轻微,继续口服氯雷他定后症状缓解。
服药3个月复查血FT35.56pmol/L,FT415.29pmol/L,TSH4.479mU/L。
随访半年,荨麻疹未复发,过敏性鼻炎、过敏性哮喘得到有效控制,甲状腺激素均在正常范围内。
讨 论
结节性甲状腺肿，临床多以手术治疗为主,且术后需终身服用甲状腺激素替代药物。左甲状腺素钠为临床应用最广泛的甲状腺激素替代药物,是一种人工合成的四碘甲状腺原氨钠酸盐,其T4纯度高,浓度较稳定,能有效改善机体的水盐代谢,易被人体吸收,可快速补充T4,同时T4可在外环5’-脱氢酶的作用下转变为T3,且T4与TSH之间存在负反馈调节,服用左甲状腺素钠后体内TSH水平逐渐降低，从而抑制甲状腺代偿性增生,使甲状腺结节缩小,达到临床治疗效果。
左甲状腺素钠是一种安全、有效、经济的治疗结节性甲状腺肿的首选药物,其适应证如下:
①用于各种原因导致的甲状腺功能低下的替代治疗;
②预防结节性甲状腺肿术后复发;
③与抗甲状腺药物合用可治疗甲状腺功能亢进症;
④可用于治疗良性甲状腺肿;
⑤预防甲状腺恶性肿瘤术后复发;
⑥可用于甲状腺功能抑制试验。
该药的不良反应主要有发热、多汗、头痛、功能亢进、失眠、心悸、心动过速、呼吸困难等,部分患者可对甲状腺激素制剂辅料发生过敏反应,出现荨麻疹、瘙痒症、皮疹、潮红。有文献报道使用左甲状腺素钠可出现皮疹，未见对左甲状腺素钠本身发生过敏反应的报道。本例为预防术后甲状腺功能低下、病情复发,遂在出院后口服左甲状腺素钠。
荨麻疹是临床常见疾病,发病时皮肤表层出现大量大小不等的风团状皮损及丘疹,瘙痒难忍,严重影响患者的正常生活和健康。目前国内外将非镇静类抗组胺药作为治疗本病的一线用药。氯雷他定是一种三环类抗组胺药物,对H1受体具有高选择性,能有效抑制炎性递质释放，对过敏性风团、荨麻疹有很好的治疗效果,同时对过敏性鼻炎、过敏性哮喘亦有较好的效果。
目前,口服抗过敏药物已成为治疗轻中度过敏性哮喘的有效方法之一。本例口服左甲状腺素钠第2天,躯干、四肢皮肤出现风团及红色丘疹,伴瘙痒,第3天逐渐蔓延至全身,并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘,经抗过敏治疗后症状缓解,期间并未使用其他药物,考虑为左甲状腺素钠所致。分析其引发过敏的原因可能与该药成分较复杂、制剂辅料与已致敏的个体接触有关。提示临床使用该药物时要严格掌握适应证,详细询问药物过敏史,注意个体差异,严格遵守药品说明书,用药初期密切观察,一旦出现不良反应,立即停药,并采取相应措施。
若用药后出现不良反应而又无其他药物替代时,可从小剂量开始,缓慢增加药量,同时应用抗过敏药物,根据患者的临床反应再逐渐减少抗过敏药物的剂量。