椎间孔镜技术操作步骤 / 开普饭

德国STORZ 的TESSYS?椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。手术可以在门诊手术室完成。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。TESSYS?椎间孔镜技术原理图示

标准配置器械和设备

手术步骤第一步：手术前准备需要拍矢状位和横断面的MRI确定突出的性质。拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。如果椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。如果椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。病人体位：如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。

第二步：确定进针路线首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。

第三步：局部麻醉

手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整)：手术前抗菌素：Cefalozin止痛剂：Piritramic 15mg, .镇静剂：Midazolam 1-2mg手术中镇静剂：Remifentanyl kgBW/min, .Midazolam 3-5mg, .手术后止痛剂：视病人情况而定。对比剂对比剂（Lohexol）与Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。其它局麻药：Xylonest 2% 加AdrenalineBacitracin 2500 . 和 Neomycinsulfat 35,000 .第四部：椎间盘显影局麻进针点（5ccXylocaine和肾上腺素）。插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2cc与青兰胭脂红(indigo carmine)混合的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。

下边是常见的五种典型的椎间盘变化

椎间盘显影

第五步：放置导丝先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是L5-S1则需要插入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆。STORZ按照交通灯的概念设计导杆的插入顺序。第一插绿色标记的导杆，第二插黄色标记的导杆，最后插红色标记的导杆。他们在这里的意义是：

在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。如果需要额外的局麻，可以拔出黄色套管，用21G或22G的针插入红绿套管之间向小关节注射局麻药。

第六步：用环锯扩椎间孔（深色代表粗齿，浅色代表细齿）如图所示，环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边。沿着套管放置环锯，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。因此，通过环锯切掉部分上关节突扩大椎间孔远端。使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。环锯的最前端不能超过中线！在锯小关节时，可以退出导杆。从水平（侧位）影像显示，环锯的前端保持在正好处于终板的后角。从前后位的影像显示前端正好在脊突的中线，位于重叠的脊突顶端的位置。环锯也根据绿-黄-红的次序逐级加大直径。首先使用绿色环锯，依次使用黄色环锯，最终使用红色环锯。针对椎间孔特别狭窄的病人，STORZ还有小直径的有蓝色标记的环锯。环锯的锯齿采用特殊设计，当顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织。环锯一旦接触到骨头时，就应该尽快沿着顺时针的方向旋转切割增生的骨质。前进或后退时都要保持顺时针旋转。在这个步骤时保持止痛是最重要的。

下一步更换直径大一些的黄色导杆和黄色环锯。在更换导杆和环锯时，一定注意导丝保留在原位。使用黄色环锯时，也遵循上述的方法定位。更换步骤依次是：退出绿色环锯、小心地反时针旋转退出绿色套管、退出绿色导杆；导丝保持在原位不动，然后再放入黄色导杆、放入黄色套管、放入黄色环锯。按照前述的方法用C型臂确定黄色环锯的位置。注意避免刺激或损伤神经根。

遵循上述方法更换红色环锯。完成扩大椎间孔的工作。注意：如果病人椎间孔大，导杆和套管有可能滑过中线刺激或损伤神经根。第七步：放置工作套管扩完椎间孔后，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管。STORZ设计有多种样式的工作套管，以满足不同医生的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是 mm。确定放好工作套管以后，取出导丝和红色导杆。用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。

第八步：放置椎间孔镜连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。如果病人有中央椎管狭窄，STORZ有独特设计的专用手术器械和方法可以解决椎管狭窄。

第九步：摘除突出的髓核在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。STORZ是专业的脊柱微创器械和设备制造企业，有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大，也可以不用通过椎间孔镜，用大号的髓核钳＇通过工作套管直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。