王素梅教授治疗小儿多动症的经验
儿童多发性抽动症是近年来发病率逐年上升的一种神 经精神性疾病,多起病于儿童或青少年时期,以不自主、反 复、快速、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和 (或)发声抽动为主要特征的一组综合征[1] 。 部分患儿伴发 注意缺陷多动障碍或强迫症或自闭、焦虑等,表现为多动、抽 动、注意力不集中等,严重影响了患儿的学习、生活及社交, 阻碍了儿童身心健康发展[2] 。 此病病程长,易反复多变为 治疗难点,西医多采用两种以上抗精神病药物联合应用,效 果不明显,治疗困难。 中药治疗重在辨证施治,疗效和优势 受到认可。
王素梅教授是北京中医药大学东方医院主任医师,教 授,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。 长期从事多发性抽动症、注意缺陷多动障碍、自闭症等疾病 的诊疗工作,在运用中医中药治疗儿童多发性抽动症方面有 独到见解,积累了丰富的治疗经验,现总结如下。
1 王素梅教授从脏腑辨儿童多发性抽动症之病机
1. 1 中医理论对于儿童多发性抽动症病机的分析
中医古籍中无多发性抽动症病名,一般归属于“慢惊 风”范畴。 王素梅教授基于脏腑辨证结合小儿生理、病理特 点,认为儿童多发性抽动症病情迁延反复,多责之为肝、脾、 心、肾功能失调[3-4] 。 小儿“脾常不足”, 脾主健运,脾为生痰 之源,现代社会物质生活极其丰富,小儿饮食不知自节,恣食 肥甘厚味生冷刺激之品,损伤脾胃功能,致脾虚失运,水湿不 得运化,聚液成痰。 小儿“肝常有余”,肝主疏泄调达,现代 社会多独生子女,平素恣意任性,学习压力过大,易致肝气郁 结,肝失调达,气机不畅,郁久化火生风。 《难经·七十七 难》云“见肝之病,则知肝传脾”,可见肝脾存在密切关系。 此类患儿脏腑功能失调,更易脾虚肝亢。 小儿肾常虚,肾气 未固,肾藏精,精盛则神旺,精亏则神散。 由于小儿先天肾气 不足或久病肾气虚衰,致水不涵木,肝阳亢盛,脾虚日久及 肾,脾肾阳虚,水不能上济于火,心肾不交,则抽动伴遗尿、健 忘、疲乏无力、脘腹不适等。
1. 2 王素梅教授对于儿童多发性抽动症病机的解读
王素梅教授在大量临床实践基础上提出风、痰是贯穿于 此病的重要病理因素。 正如《素问·至真要大论篇》云“诸 风掉眩,皆属于肝” “诸暴强直,皆属于风” “怪病多责之于 痰”。 脾虚生痰,肝亢生风,风痰互结,上扰咽喉,脾气乖戾, 喉中发声;脾虚肝火旺盛,肝风上乘巅顶而多变,可见摇头、 咧嘴、眨眼等面部肌肉抽动;肝气失调,筋脉挛急,加之痰湿 内生,风痰相扰,流窜经络,出现腹部、四肢抽动等[5] 。 小儿心火偏旺,心主神明,心藏神,属火,为阳脏。 心火亢盛,火性 上炎,灼津成痰,加之心火旺则肝阳亢,风痰相扰,故不自主 抽动多伴有脾气急躁,冲动易怒,心烦躁动,注意力不集中 等。 儿童多发性抽动症的病因是多方面的,多为五志过极, 内脏功能失调,而病机总由风痰内蕴而引发。 痰火上扰心 神,神失所藏,出现注意力不集中,秽语不休,痰邪流窜经络 四肢,出现肢体抽动。
1. 3 当代医家对多发性抽动症病机理解的异同
刘以敏从风痰论治多发性抽动症,认为本病病机风动痰 扰、阴虚阳亢,并在痰的成因中加入了肺虚津液失于输布,肾 虚水液失于蒸化的思路,但依旧以脾虚生痰为主[6] 。 张慧 媛等[7] 认为多发性抽动症本源在肝,发生主要是由于风痰 作祟,阻遏筋脉,横窜经髓,使阴阳动静平衡失调所致,因本 病常见喉中吭吭声与秽语症状,故认为多发性抽动症病发于 肺。 郑宏等[8]认为本病证属本虚标实,病位在五脏,主要表 现在肝,病机为痰邪内扰,气机失调,升降失常,肝风内动,痰浊、风、火、瘀为其病理产物,亦为致病因子,在风、痰的基础 上,强调了火与瘀。 闵伟福认为本病本虚标实,风火痰湿瘀 为标,肝脾心肾肺脏腑功能失调为本,并强调瘀血的重要性, 认为不管何种证型,均可酌加活血化瘀之品,使血脉通利,血 行风灭、痰消[9] 。 李亚群等[10]抛开风痰,认为小儿处于发育 迅速之时,肾气未盛,气血未充,故“肾常虚”,肾精可出现生 理性不足,影响脑髓,较易出现精神行为异常,从而出现一系 列抽动症状。 不难看出当代各家大多以风痰立论,并在此基础上有所差别。 从肾立论亦是可以,但肾虚能导致疾病众 多,能出现抽动也必有风痰作祟。 因此,风痰之说乃诸家共 通之理,而王素梅教授的理论更为明了,更加便于理解。
2 王素梅教授对儿童多发性抽动症治疗经验
2. 1 去伪存真,确定扶土抑木法为治疗大法
病机虽属风痰内蕴,但究其所生,乃是肝脾,故从肝脾论 治风痰,采用扶土抑木法,健脾止抽贯穿始终[11] ,体现了《素 问》中“治病必求于本”的思想。 多发性抽动症的治疗比较 复杂,其复杂性在于临床症状的多变性及反复性,时而肢体 抽动,时而面部抽动或是发声性抽动,辨证时透过现象抓住 本质,紧紧抓住小儿“脾常不足、肝常有余” 的特点,急则治 其标,止抽止动,切记根本在于脾之不足。 当代各家亦有不少通过扶土抑木法,并自拟处方,治疗 本病。 周涛等[12]自拟木瓜芍药汤治疗多发性抽动症,方中 重用木瓜 30 g、白芍 15 g,以柔肝息风为重,而乏参术之类健 脾。 洪霞[13]运用扶土抑木理论治疗脾虚肝亢型小儿多发性 抽动症,予院内自拟方治疗,方中健脾与调肝并重,并加入龙 胆、青黛以凉肝热,熟地黄滋水涵木。 邓力军等[14] 自拟柔肝 止动汤治疗肝亢风动型小儿多发性抽动症,该方在柔肝健脾 的同时,加入焦三仙消食化滞,减少食积所生之痰。 马融多 应用天麻钩藤饮合甘麦大枣汤加减以清肝息风、疏肝健脾 法,治疗小儿多发性抽动症,其方肝脾并重,又常有镇肝的 药物[15] 。 王素梅教授自拟健脾止抽方扶土抑木,健脾平肝,宁心 安神,化痰开窍,主要包括太子参、白术、陈皮、半夏、茯苓、防 风、钩藤、川芎、白芍、木瓜、石菖蒲、葛根、谷精草、伸筋草、山 药。 以六君子汤加减,太子参、白术、茯苓为君健脾除湿,钩 藤平肝息风,共奏健脾平肝之效。 陈皮、防风、半夏为臣,化 痰行气,祛风解痉,白芍养血柔肝,缓急止挛,川芎行气解郁, 引诸药上行,缓解头面部及上肢抽动,山药加强健脾,石菖蒲 化湿豁痰,醒神益智,木瓜、伸筋草柔筋止抽,葛根舒经活络, 通项背,止仰脖、甩头等项背部抽动,谷精草清热疏风利目。 全方重心偏于健脾,配合化痰、平肝的药物,标本同治,补泻 兼施。
2. 2 多发性抽动症的治疗离不开祛风药
第一类为虫蛇类,如全蝎、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、白僵蚕等
具有搜风剔邪之功,适用于抽动频繁之实证,使用虫类药材 要注意使用的时间和剂量,剂量不能过大,不宜久用,久用伤 阴,中病即止。 第二类为金石类,如龙骨、牡蛎、磁石、金箔 等,具有镇肝息风安神之效,但易伤脾胃,大量应用可碍胃, 影响食欲,虚风内动者慎用。 第三类为本草类,如天麻、钩 藤、菊花、白芍等,具有平肝息风之功,此类药较平和,虚证实 证均可应用。
2. 3 不同疾病时期,治法各有侧重
儿童多发性抽动症症状多变,反复发作,病程缠绵,虽扶 土抑木为治疗大法,但在临床中要根据疾病发作与缓解的不 同时期,对于扶土或是抑木各有侧重。 对于由于学习压力大 诱发并伴有脾气急躁,且抽动频繁者,症属抽动症发作期,应 该重用抑木法,此期患儿往往肝火亢盛,肝气郁结,治疗上重 在疏肝、平肝、清肝,应用柴胡、郁金等疏肝解郁,应用天麻、 钩藤潜阳平肝或磁石、珍珠母重镇平肝,龙胆草、夏枯草清 肝。 抽动症状渐趋缓解时,患儿往往在抽动同时伴纳差、面 色少华、二便不调,注意力不集中等,此为抽动症缓解期,脾 土虚弱,痰湿阻络,应重用扶土法,常用二陈汤、四君子汤、六 君子汤等健脾益气化痰,同时在扶土基础上平肝息风。 部分 难治性病程久的患儿,反复发作,抽动难以控制,还要考虑 “久病必虚”“久病多瘀”,在遣方用药时注意补虚及活血,酌 情加鳖甲、熟地黄、龟板等补肾益精,加川芎、赤芍、鸡血藤等 活血化瘀。
2. 4 辨证基础上随症加减
根据不同的抽动部位和伴随症状的差异,在健脾止抽基 础方上随症加减,辨证与辨症相结合。 咽部发声明显者如吭 吭发声或尖叫或秽语,加锦灯笼、桔梗、射干、玄参、山豆根等 利咽;鼻部症状明显者如耸鼻、抽鼻、吸鼻等,加辛夷、苍耳 子、白芷等通窍;眼部症状明显者如眨眼、翻眼、挤眼、瞪眼频 繁,加菊花、木贼草、白蒺藜等疏风利目;颈部症状明显者如 摇头、扭头、点头频繁,加蔓荆子、葛根、羌活等疏风通络;腹 部症状明显如抽腹、鼓肚子等,加白芍;四肢抽动明显者如甩 手、跺脚、提臀、踢腿等,加用鸡血藤、桂枝、桑枝等通络祛风; 伴有注意力不集中者加远志、石菖蒲、郁金等醒神开窍;伴有 遗尿者加肉苁蓉、巴戟天、附子等益肾;脾气急躁者加柴胡、 龙胆草、夏枯草等疏肝清肝或加茯神、青礞石、磁石、珍珠母 等安神定志;积滞明显者加焦山楂、焦槟榔、鸡内金、厚朴、枳 壳等和胃消积化食。
2. 5 传统中医与现代西医药理相结合
在中医四诊合参基础上确定治疗方法,在王素梅教授处 方中出现频次最高的两味药:防风、钩藤,均在现代药理的研 究中得到证实。 防风,其性味辛、甘、微温,归肝、脾经,具有 祛风止痉之功效,兼升清燥湿;防风质松而润,祛风之力较 强,为“风药之润剂” “治风之通用药”,既能胜湿止痉,又能 祛除风邪,善治脾虚湿盛外感风邪[16] ;现代药理研究表明, 防风能减少小鼠自发活动次数,延长惊厥小鼠潜伏期,起到 镇静、止痉作用[17] ,故应用其治疗此病甚佳。 钩藤,其性味 甘、凉,归肝、心包经,功能息风定惊,清热平肝,用于肝风内 动。 现代药理研究,钩藤的有效成分钩藤碱能调节大鼠纹状 体内单胺类神经递质的含量,起到抗抽动作用[18]
3 病案举例
3. 1 内伤扶土抑木案
患儿,男,5 岁 2 个月,2017 年 1 月 23 日初诊,主因间断 眨眼、点头、咧嘴 1 年余来院。 患儿于 1 年前春季出现眨眼, 当地以结膜炎治疗 2 个月效果不明显,随后出现间断咧嘴、 点头、翻眼、耸肩等,口服静灵口服液 1 个月,点头消失。 近 日抽动症状加重,慕名来诊。 刻下翻眼、眨眼、扭颈、皱眉、吭 吭发声,夜间汗多,脾气暴躁,纳差,二便调。 体型中等,面色 少华,舌质红,苔薄白,脉细。 处方:太子参 10 g、白术 10 g、 陈皮 10 g、半夏 5 g、防风 10 g、钩藤 10 g、茯苓 10 g、川芎 6 g、 白芍 6 g、木瓜 9 g、伸筋草 15 g、谷精草 10 g、山药 10 g、石菖 蒲 10 g、葛根 10 g、菊花 10 g、夏枯草 6 g、羌活 6 g、枳壳 10 g、 桔梗 6 g、全蝎 3 g、僵蚕 10 g、地龙 10 g、天麻 6 g,14 剂。 2017 年 2 月 13 日二诊:药后吭吭发声消失,眨眼、翻眼 仍有,但较前减轻,入睡难,纳差明显,面色少华,舌红苔白略 厚,脉细。 遂去夏枯草、桔梗、地龙、天麻,加蝉蜕 6 g、砂仁 6 g、焦山楂 10 g、焦槟榔 10 g、首乌藤 15 g,28 剂。 2017 年 3 月 13 日三诊:药后偶有撅嘴,脐周痛,睡眠好 转,二便调。 面色少华、舌红苔白,脉细。 遂上方去菊花、蝉 蜕、砂仁、焦山楂、焦槟榔、首乌藤,加地龙 10 g、白附子 3 g、 连翘 10 g、黄连 3 g、乌药 3 g、香附 3 g、蜈蚣 1 条,30 剂。 共 口服中药半年基本痊愈,在服药期间嘱咐患儿避免感染,忌 长时间看电视、打游戏。
按
本案患者抽动为肝旺脾虚内伤所致。 《难经》 云: “其外证,善洁、面青、善怒;其内证,脐左有动气,按之牢若 痛;其病,四肢满……转筋。 有是者,肝也。”患者脾气急躁, 伴有间断眨眼、点头、咧嘴等抽动症状(可视作转筋),且三 诊时知脐周痛,故病必及肝。 而其人体型中等,纳差,面色少 华,故属脾虚。 《难经》曰“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”, 况患者已出现脾虚症状,治当如前法所言,予健脾止抽方加 减治疗。 加菊花、天麻以平肝息风,加全蝎、僵蚕、地龙以剔 络逐邪;因“吭吭发声”加桔梗;夜间汗出,综合考虑,证属肝 热,加夏枯草;加羌活入膀胱经,配合葛根使之更有效地缓解 扭颈症状;加枳壳后,行气以增效。 二诊纳差明显,加砂仁、 焦山楂、焦槟榔;因眠差,加首乌藤。 患者之前服用的静灵口 服液是由知柏地黄丸加减而得,以养阴益肾为主,缺乏具有 健脾作用的药物,故虽有效果,但不甚理想。 最后嘱咐患儿 避免感染,保证正气不为外邪所扰,脾气自能维持充足状态; 忌长时间看电视、打游戏,因《素问》云“久视伤肝”,然“肝受 血而能视”,长时间如此,消耗肝血,阴不濡阳,易使肝阳复 亢,抽动复发。
3. 2 外感复发祛风案
患儿,男,9 岁 6 个月。 2016 年 9 月 23 日初诊,主因间 断鼓肚子、耸肩 3 年余,摇头加重 1 周来院。 患儿于 3 年前 无诱因出现鼓肚子、耸肩,偶有摇头、咧嘴,于北京儿童医院 诊断为“小儿多发性抽动症”,给予口服“硫必利”治疗 3 个 月,症状消失。 此后每遇感冒或紧张时症状时轻时重,未予 再治疗。 1 周前因感冒发热 1 天,随后摇头加重,严重影响 生活,寻求中医治疗。 刻下:摇头明显,点头、扭颈、咧嘴,纳 可,二便调。 形体消瘦,面色少华,舌质淡红,苔薄白,脉细。 处方:太子参 10 g、白术 10 g、陈皮 10 g、防风 10 g、钩藤 10 g、 川芎 6 g、白芍 6 g、茯苓 10 g、木瓜 9 g、山药 10 g、伸筋草 15 g、谷精草 10 g、石菖蒲 10 g、半夏 5 g、葛根 10 g、柴胡 10 g、桂枝 8 g、地龙 10 g、全蝎 5 g、乌梢蛇 10 g、天麻 8 g、羌 活 6 g、广藿香 10 g,21 剂。 2016 年 10 月 13 日二诊:药后摇头明显减轻,仅在进餐 时偶见,出现眨眼,纳差,二便调。 面色少华,舌尖红赤,苔 白,脉细。 遂上方去柴胡、广藿香,加夏枯草 10 g、鱼腥草 12 g,21 剂。 2016 年 11 月 3 日三诊:药后摇头、点头消失,眨眼减轻, 纳可,睡眠可,二便调。 面色少华,舌尖红,苔白,脉细。 遂上 方去桂枝、夏枯草、鱼腥草,加石斛 10 g、连翘 10 g、木贼草 10 g,30 剂。 连续复诊 5 个月共 5 诊,抽动症状基本消失,治 疗期间曾感冒发烧一次,抽动症状无反复。
按
本案患者较前者病程更长,形瘦、纳差、舌淡等脾虚 症状较之更重,且因外感而复发,故在处以健脾止抽方的基 础上,加藿香醒脾开胃,且能发汗解表,祛除在表残留之邪。 桂枝、柴胡皆为解表药,又因《神农本草经》云桂枝能“补中 益气”,柴胡善“推陈致新”,故一同加入,增强脾土运化功 能。 再以搜风剔络为主的地龙、全蝎、乌梢蛇等药物剔除体 内残存的邪风,配合天麻、钩藤息风定惊。 二诊症状已大为 缓解,因患者舌尖赤,加入心肝二经之夏枯草,入肺经之鱼腥 草,以达到解内热的效果。 三诊因患者仍有眨眼症状,故加 入能上通于目之木贼草。 患者经过治疗一段时间以健脾益 气、平肝息风为主的治疗,脾胃之气健运,则营卫生成充足, 所以再次感冒而抽动未复发。
王素梅教授视频介绍三个健脾止动湯
一丶健脾止动湯：太子参，茯苓，白术，陈皮，半夏，葛根，石菖蒲，防风，钓藤
二丶健脾止动湯：太子参，茯苓，白术，陈皮，半夏，防风，当归，川芎，钓藤
三丶健脾止动湯食疗方，排骨，天麻，百合，山药，葛根，构杞