【直播精选】创新视角审视血培养效率提升
京港感染论坛
早诊快诊，助力精准防治
主持：陈 茶 主任技师 广东省中医院
讲者：侯铁英 主任医师 广东省人民医院
讲者：金正江 主任技师 湖北省妇幼保健院
编辑：张秋莹 副主任检验师 湖北省随州市中心医院
血流感染是全球健康领域的重大挑战，感染性疾病对人类健康威胁巨大，特别是各种病原菌引起的脓毒血症，病死率非常高。此次会议，我们非常荣幸地邀请到了临床微生物学领域的知名专家--广东省中医院的陈茶主任担任主持，由广东省人民医院的侯铁英主任和湖北省妇幼保健院的金正江主任从重症的血流感染诊断效率以及儿童血培养质量的临床实践出发，结合他们在自动化、信息化以及多重抗生素吸附技术理念革新方面的探索，与大家分享他们的实践经验，共同探讨如何从新的视角提高血培养的诊断效率和价值，聚焦血流感染诊断流程的优化与效率的提升。
一、侯铁英主任医师：路漫漫其修远兮——提升危重症血流感染诊断效率的深度思考
脓毒症严重威胁人类健康，“脓毒症诊断集束化方案”一直是国际拯救脓毒症运动（SSC）的核心策略，被认为是改善脓毒症预后的基石。降低脓毒症患者死亡率的关键在于脓毒症的早期诊断，及时采取干预措施。从3h缩短至1h bundle方案，“脓毒症bundle”的普及有效降低脓毒症死亡率，在脓毒症诊断“1h bundle”中，血培养具有最佳实践证明和最高证据水平。
通过一个主诉是：持续性腹膜透析5年，腹痛3天的病人，艰难寻找真正腹膜炎病原菌“平塚新撒托菌Neosartorya hiratsukae”的过程，发现新引进的技术VIRTUO系统血培养报阳，而FX系统未见报阳的原因查找，引发了一系列思考：1.对于真菌或苛氧菌，现有设备检出能力是否足以覆盖？2.不同仪器系统，不同菌种间报阳时间、检出率有无差异？3.临床治疗抗生素应用对细菌检出率是否有影响？4.是否需要延长培养时间来提高血培养的检出率？
（一）实验室需要不断引入新血培养技术平台，优化提升病原菌检出能力。评估新血培养系统的实验室性能和临床性能是否可以帮助实验室缩短血培养的TTD和覆盖临床常见真菌或苛氧菌。并对结果进行深入的剖析，发现革新的算法是提升病原菌检出能力的根本原因，同时，重点指出选择具有抗生素中和能力的血培养瓶，能提升菌株的阳性复苏率。
讲者通过分析近一年本院6个ICU科室和3个非ICU科室的患者共1772例血培养样本，比较新旧两套血培养系统的检测差异。结果发现新血培养系统阳性复苏率显著高于原有系统（172例：137例），ICU科室的差异尤其显著。进一步分析发现需氧瓶的分离菌中，革兰阳性菌和真菌检出率新系统较原有系统分别提升26%和30%；而厌氧瓶分离菌中，革兰阳性菌和革兰阴性菌检出率新系统较原有系统分别提升108%和44%；两套系统血培养瓶TTD相比较，发现新血培养系统中的菌株能在更短的时间内报阳。结论为新血培养系统VIRTUO与plus瓶组合提高血培养阳性率，且缩短TTD报阳时间，从而提升了血流感染诊断的效率。
（二）革新的检测技术带来血培养TTD的缩短和阳性率的提升，但血培养实验室诊断效率的提升离不开检验流程的不断优化。流程优化包括三方面的工作：
①规范临床血培养送检。讲者所在医院血培养双套送检率从2015年的74%提升到2019年的83%，同时利用VIRTUO系统血量监测功能，对每瓶采血量都进行监测和记录，对于采血量不足或者过量的血瓶，通过myla系统可以追踪到采血科室及护士个人，进行单点沟通与规范操作。
②优化实验室流程。讲者所在微生物实验室目前执行24小时独立值班，血培养标本到达检验科后及时处理，从标本到达检验科微生物室录入上机平均时间为23.2分钟。同时做到阳性瓶24小时处理，全天及时报告危急值并发送鉴定药敏结果，血培养阴性瓶通过LIS自动审核报告。
③借力质谱仪发送快速鉴定药敏报告，阳性瓶转种后分4批时间点上机，每隔6小时左右，当平板长出菌膜，即开始打质谱与药敏上机。流程改进后，血培养TAT从75.6h缩短到31.2h。
（三）新技术引入是优势，流程管理是亮点，人员培训是基础。2021年国家卫健委发文要求二级以上综合医院在9月底前全部加入”两网“，如何高效快速掌握操作技巧，提升微生物检验技术水平是实验室普遍面临的共性问题。讲者所在医院成立华南地区微生物鉴定药敏培训基地，目的是规范操作，提升临床疑难菌鉴定能力，优化整体流程，提升TAT。培训得到基地学员的积极反馈，为临床微生物的事业贡献一份力量。
（四）总结：
1.脓毒血症精准抗感染治疗依赖实验室的快速准确病原体检测
2.血培养系统技术更新可助力实验室效率提升
3.VIRTUO血培养系统加plus瓶相对于上一代血培养系统更加灵敏，缩短TTD
4.实验室诊断效率的提升还需要结合血培养规范采集和实验室流程优化
二、金正江主任技师：新医改背景下，如何提升儿童血培养质量
上世纪80年代至今，我国医改不断推进改革，从政府“集采”，医疗机构“药占比”和医药“两票制”的严格执行，公立医院的药品“零加价”销售，到2021年5月24日《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》推进“三医联动”和“DRG”付费，医保支付方式从“按项目付费”转成“按病种付费”。通过讲解DRG付费方式，提出新医改背景下医院，医保和患者的改变和影响，医院和微生物室如何应对，以及如何提高儿童血培养质量等思考。
（一）国内外儿童血培养的现状及困惑，儿童较成人血培养阳性率更低。国外研究显示儿童血培养阳性率随血量增加而增加：1ml采血量阳性率 5.6%，2ml采血量阳性率6.8%，3ml采血量阳性率7.9%。
（二）血培养阳性率与采集样本的时间、部位、标本量、采样次数、样本运送、样本储存及患者用药情况、培养基与检验方法的选择等有关。提升儿童血培养阳性率的最关键因素是儿童血培养标本规范化采集和培养基的选择。我国目前对儿童血培养的采集缺乏统一标准和规范，而国外相关指南又难以适应我国的实际需求，2020年中国医师协会检验医师分会儿科疾病检验医学专家委员会发表《儿童血培养规范化标本采集的中国专家共识》。讲者从儿童血培养采集指征、采血时机、采血套数、采血量、消毒、怀疑感染性心内膜炎患儿和导管相关性血流感染特殊情况采集等方面，对共识的内容进行了全面解读。
（三）培养基的选择。CLSIM47文件中指出血培养瓶抗生素吸附性能的重要性，与临床血流感染的检出率和报阳时间密切相关。讲者所在科室设计模拟实验和临床试验，研究新儿童瓶抗生素吸附能力。模拟实验选择临床常用抗生素及细菌组合，临床试验研究新瓶使用前后三个月数据的对比，分析血培养阳性率，TTD，菌谱检出差异。实验虽有局限，但可大体看出PFplus瓶针对某些抗菌药物有更强的吸附能力，使用后报阳时间更快，有利于缩短血培养报告TAT。
（四）提升儿童血培养质量需要微生物室与临床保持密切的沟通，从前期基础的沟通到病原学沟通，在新医改的背景下，最终协助医生采用更快更节省的方式治愈患儿。
（五）总结
1.DRG付费是大势所趋，应提高精细化管理能力，包括优化检验质量，提升诊断水平，助力诊治水平提高。
2.提高儿童血培养策略，包括规范儿科血培养标本采集，选择合适抗生素吸附能力的培养瓶，微生物与临床科室沟通的思维转变。
文字撰写
张秋莹
副主任检验师，临床检验与诊断学硕士，湖北省微生物学会分析微生物专业委员会青年委员，湖北医药学院第五临床学院检验系讲师、优秀教师，湖北医药学院第五临床学院医学检验系教研室秘书，湖北省随州市中心医院检验科质量监督员，临床微生物副组长，随州市医学会心血管病学专业委员会委员，京港感染论坛直播精选栏目版主，主持和参与省市多项科研课题。
END
文字撰写｜张秋莹
审校｜张秋莹、朱聪智