四肢冷胀痛麻木——经方医案学习之四逆散

男，36岁。

病手足厥冷，胀痛麻木，不堪其苦二年，厥冷时，手足汗出欲滴，其汗出随厥冷之轻重而变，厥重则汗多，厥轻则汗少，他医曾用右归、八味等而无效。

视其人体格健壮，面颊丰腴，目炯有神，决非虚人之相，舌质红，脉沉弦有力，问其所苦，答偶有腹胀，别无他疾。

刘老诊毕，释曰：厥有种种，总不外“阴阳气不相顺接”之理，医者治当明辨，此非阳虚阴盛之寒厥，亦非热邪深伏之热厥。此患手足厥冷，乃肝胆气机郁结，疏泄不利，阳气受阻不能达于四末所致。

本病临证遣药时，易与血虚寒厥之当归四逆相混淆，分辨要点是此案脉弦有力，而彼则脉细欲绝是“点睛”处。

处方：

柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10克。5剂，日1剂，水煎服。

服药1剂后，患者自觉有气从心下往下行走，直抵小腹，且腹中微微而动，矢气频频，顿感小腹宽舒，随之手足转温，汗出减少。

药尽，四肢胀痛、麻木消失，但汗出仍不能止。上方加桂枝10克，煅牡蛎30克，意在桂枝配芍药以调和营卫，煅牡蛎敛汗以和阴阳。又投5剂，药后，厥回汗止，患者自以为病愈而未复诊。

不日，旧病复发，厥、汗如初，为何药已奏效而不能根治？

刘老搁笔思之，移时曰：“郁结之阳虽已通，但被阳郁所伤之阴未能及时滋补，阴不足而不能制阳，则反被阳逼而为汗，汗出更伤其阴，阳无偶则自郁而复厥，所以，郁阳之气宜疏，而阴弱又不可不救。”

刘老遂疏四逆散与六味地黄汤合用，重用熟地30克，又服6剂，厥回冷消，汗出已止。此后未再复发。

按语

《医方考》：此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。

《注解伤寒论》：四逆散以散传阴之热也。《内经》曰，热淫干内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。

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《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

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