日问79：孕产妇会面临哪些神经科问题？

“ 孕产妇会面临哪些神经科问题？”

头痛

压力相关性头痛或偏头痛，原因可能与孕妇体内激素的剧烈变化有关。

需要注意：新出现或更严重的头痛，头痛性质多变，头痛伴随视力下降或视野缺损，头痛伴随其他神经系统缺失症状。

癫痫/痫样发作

①原有癫痫等疾病；

②新出现的以癫痫为表现的妊娠相关疾病，如子痫、颅内出血、颅内静脉血栓形成、可逆性脑血管收缩综合征、可逆性后部脑病综合征、血栓性血小板减少性紫癜等；

③新出现的与妊娠无关的致痫疾病，如颅内肿瘤、低血糖等。

子痫前期和子痫

定义：

即往无相应病史，妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白阳性的患者称为子痫前期。

子痫前期的基础上出现癫痫大发作即为子痫。

常见的神经系统症状：头痛、意识状态改变、皮质盲以及癫痫发作

影像表现：头颅CT表现常常是阴性或者不甚明显的双侧顶枕叶低密度灶。而MR对于评估子痫相关脑病是优于CT的，主要为大脑后部皮质及皮质下长T1长T2信号，一般可逆。

更严重的病例中，当DWI上可见弥散受限时提示细胞毒性水肿，病变不可逆。

最为严重的病例中，除了细胞毒性水肿和血管源性水肿外，还可以见到微小的皮质出血及SAH病变

可逆性后部脑病综合征（PRES）

常见的症状为脑病、癫痫发作、头痛和视觉障碍（视力下降、视野丧失、皮质盲和幻觉）。

颅脑MRI典型表现为双侧顶枕叶为主的血管源性水肿，呈T1低信号，T2/FLAIR高信号，DWI等或低信号，ADC高信号。通常累及皮质下白质（灰白质交界区），较少累及皮质，如图3所示。水肿一般累及双侧，较为对称。此外，病灶还可累及额叶、颞枕交界下部、小脑。片状病变还可见于基底节、脑干和深部白质。这些病灶一般可逆。

可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）

RCVS主要表现为急骤发作的剧烈头痛（典型者即所谓"雷击样"头痛），可伴随恶心、呕吐及血压升高等，伴或不伴局灶神经功能缺损或癫痫发作，多于发病后3个月恢复。

脑血管造影DSA是诊断RCVS的金标准，典型表现为颅内中-大动脉多发节段性狭窄，呈“串珠状”改变（如图4），一般3个月后复查恢复正常。

脑梗死

最常见的原因为子痫前期、子痫、心源性栓塞、静脉血栓形成；脑出血最常见的原因为未控制高血压、子痫前期、子痫、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤等。

颅内静脉血栓形成（CVT）

颅内静脉血栓形成可以出现在怀孕和产后的任意时期。产后的头2周是CVT发病率最高的时期。CVT主要可分为静脉窦血栓形成，深静脉血栓形成和皮层静脉血栓形成三大类。CVT主要的影像学表现为狭窄或闭塞的静脉引流区域的水肿伴高信号，部分患者甚至有出血

子痫的七步处理法

1.不要试图阻止第一次抽搐（do not attempt to arrest the first seizure）：尤其在未建立静脉通道或掌握快速插管技术的医生未到场时，不要阻止子痫的抽搐，大部分抽搐会很快自然停止（即子痫的抽搐具有自限性）

抽搐时不要使用镇静药物如地西泮（安定），这样会抑制喉反射，容易导致误吸的发生。如果出现子痫持续状态，应使用肌松剂，并准备气管插管并机械通气。

2.母体支持（support the maternal condition）立即开放气道改善母体氧合，即使抽搐持续很短暂，维持氧饱和度也非常重要。

3.避免受伤和误吸（prevent maternal injury and aspiration）：

4.防止再发的抽搐（prevent convulsions from recurring）：防止再发的抽搐，则必须使用硫酸镁。

硫酸镁标准用法是：起始剂量4~6 g，加入100 ml 5%葡萄糖溶液中，快速静脉滴注20 min，维持剂量2 g/h，使用＞24 h。若治疗期间再次抽搐，追加剂量2 g，静脉推注3~5 min。若给予足量硫酸镁后仍有抽搐，给予异戊巴比妥250 mg静脉推注3~5 min。如仍无效，须考虑气管插管并机械通气。

监测膝反射、呼吸频率和尿量，可监测有无镁中毒。不推荐常规监测血清镁浓度。但患者肾功能受损时，必须监测血清镁浓度。同时，为预防产后子痫的发生，硫酸镁应持续使用至产后24 h。硫酸镁预防子痫再发的同时，还有一个潜在的益处是早产儿的神经系统保护作用。

5.控制严重高血压（treat severe hypertension）：降压的目标是保持收缩压140~155 mmHg/舒张压90~105 mmHg，具体降压药物见表1。

　　根据病情、血压和医院具体情况选用药物，降压药物应用注意事项如下：（1）严重头痛/心动过速（心率≥100次/min），选择拉贝洛尔静脉滴注，最大剂量＜300 mg/h，禁用肼屈嗪和硝苯地平；（2）心动过缓（心率＜60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉贝洛尔；（3）肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米；（4）难治性高血压选择硝普钠；（5）子痫前期伴肺水肿，选用硝酸甘油。

6.并发症的处理（manage complications）：子痫的并发症包括弥散性血管内凝血和肺水肿等。血管内凝血可输注血液制品（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等）。肺水肿的处理方法是给氧，同时呋塞米20~40 mg静脉推注，然后80 mg缓慢静脉滴注。

7. 24 h内开始引产或分娩（begin induction/delivery within 24 hours）：以上任何方法都是暂时的，终止妊娠才能彻底扭转病情，预防子痫再发。因此不考虑孕周，24 h内应开始引产或分娩。

声明：本文发表于《中华围产医学杂志》2015年第6期411-413页

摘选医脉通神经科

首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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