DK- mini-Crush技术剖析（2）：步步到位，慢就是快！
作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师
可先阅读上篇：DK-mini-Crush技术剖析（1）：步步到位，慢就是快！｜中山PCI解码第35篇
关键技术1：rewire技术和分支开口优化技术
在所有双支架技术中，Crush技术的导丝rewire最为困难。因为crush技术的最大特点是边支支架的挤压（crush），优点是保证了支架全覆盖，缺点是边支开口形成2种特殊的空间结构：一是边支开口的支架变形和支架外间隙形成；二是主支支架后边支开口存在2-3层支架结构。由此不难理解，为何经典crush技术导丝rewire失败率高达20-30%！
为易化导丝Rewire，演变诞生了DK-mini-Crush技术。
Mini-crush将边支支架突出度从3~5mm减少到1-3mm，减少支架重叠的同时减少了支架外间隙面积；DK-Crush主支支架前增加一次球囊对吻，减少支架外间隙，而且打开网孔。但即使是DK-mini-Crush时代，分支导丝rewire的失败率仍然高达10%%。
显然，易化导丝rewire是一个系统工程，除提高术者导丝掏孔水平（前述）外，术前需要根据分叉病变角度预测rewire难度，更为关键的是术中不折不扣的实施边支开口优化措施。
1、分叉病变的角度和钙化。
主支角度（angle C）越大，主支支架在分支开口处的网孔就越小，从而增加导丝rewire和球囊通过难度（图12）[1]。
分支角度（angle B）越大，支架外间隙越大，导丝越容易走行在支架外间隙（图13）。另外，病变钙化也显著增加rewire失败率。
一旦遇见这三类分叉病变，慎重选择crush技术，如选用，必须严格采用分支开口优化技术（详见下述）。
图12 主支角度（Angle C）越大，主支支架在分支开口处的网孔就越小，降低导丝rewire和球囊通过成功率[1]
图13 分支角度越大，分支支架挤压后形成的支架外间隙越大，导丝越容易错误rewire
2、分支开口优化技术
记住，导丝rewire成功的最关键之处并非导丝本身，而在于分支开口部位支架的优化预处理！
只要分支开口支架（不管分支支架和主支支架）充分扩开并贴壁（表2）， “开正道，堵歧途”，rewire的成功就几无悬念。否则，rewire导丝不易通过，即使通过也容易进入支架外，导致支架变形。
事实上，最初经典Crush技术十分简单，只有“分支支架释放-主支支架释放-rewire和对吻”3个步骤，缘何越变越复杂？
增加的步骤，都费尽心机的“不放过任何一次贴壁分支开口的机会”，我们称之为“分支开口优化技术”。它是rewire成功的基础，也是DK-Crush成功的基础。从这个意义上看图1，DK-Crush可以简化为“边支支架释放-分支开口优化-主支支架释放-分支开口优化”4个步骤。
表2 分支开口优化技术
3、rewire位置：避开支架外间隙
单支架技术球囊对吻时，rewire最佳位置是分支开口的远端网孔[2]。该位置球囊对吻后人工支架嵴最短，分支开口形态学最佳，嵴对侧有部分支架梁覆盖。这个规律也适用于Culotte技术和T支架技术。
唯独crush技术，与众不同[3]。
这里必须理解支架外间隙的概念。边支支架挤压（crush）后变形，在分支开口的挤压段的对侧壁，也就是嵴部位，形成了“分支支架-主支支架-分支开口血管壁”之间的三角形的支架外间隙（gap）[4]（图14）。该间隙的本质是支架外！
rewire导丝若从分支开口远端网眼（特别是贴近分叉嵴处）进入，容易进入支架腔外间隙，此时后扩张可显著增加该间隙，导致分支开口局部无支架覆盖（图15-16）[4, 5]。
为确保导丝是走行于分支支架腔内，第一次Rewire时，导丝从边支支架近端网眼（分支开口近端1/3处网眼）穿过；第二次Rewire位置尽量位于边支开口中部网眼（分支开口近端1/2处）穿出。
确认rewire导丝位置的方法：两个正交（至少>30 度）体位造影，主支血管IVUS或OCT检查。
事实上，介入过程中很难识别rewire导丝有无进入该间隙。尤其是边支支架挤压部分并非都位于主支的边支侧，实际位置常常偏离轴线。因此支架外间隙位于分支开口的远端，偏前偏后就不得而知了。
图14 分支支架受挤压（crush）后，嵴部位往往留有支架外间隙（黑色）
图15 rewire导丝从主支（A）的分支支架挤压的对侧进入支架外间隙（B），然后进入分支支架内（C），球囊扩张后导致分支开口支架被挤压，局部无支架覆盖（黑色箭头）[4]
图16 Rewire导丝从分支开口远端网眼进入，导丝走行于支架腔外，球囊扩张后导致局部无支架覆盖[5]
关键技术2：球囊通过技术
一般情况下，边支导丝重置后，2.0mm球囊可以通过支架网孔。有时，即使导丝位于边支真腔，球囊也难以通过。怎么办？（表3）
表3 分支球囊进入困难处理对策
DK-Crush病例
64岁男性，劳力性胸痛6个月。有高血压和吸烟病史。造影显示前三叉病变，左主干远端和前降支、回旋支近段狭窄大约85%。
6F EBU3.5指引导管，Runthrough、Sion导丝导丝送至前降支和回旋支远端，IVUS检查示左主干、前降支近端和回旋支近段弥漫性纤维钙化性斑块形成，前降支MLA 4.04mm2，回旋支MLA2.67mm2，左主干MLA3.94mm2。
患者为真性前三叉病变，前降支和回旋支血管均粗大，决定采用DK-Crush双支架术。
图1 冠脉造影和IVUS显示前三叉严重狭窄
Sprinter2.5*15 mm球囊10 atm*10″分别扩张前降支和回旋支开口
序贯送入回旋支支架（Firbird2 3.0*29 mm）和前降支球囊（Quantum 3.5*15 mm）
左主干-回旋支支架Firbird2 3.0*29 mm以12 atm*10″释放，近端突入左主干3 mm
稍回拉支架球囊18 atm*10″后扩张回旋支开口
撤出回旋支导丝，左主干-前降支预埋Quantum 3.5*15 mm球囊16 atm*10″充分挤压支架
第一次rewire回旋支导丝，Sprinter 2.5*15 mm球囊10 atm*10″扩张回旋支开口处支架侧孔
Quantum3.5*12mm和Quantum3.5*15mm球囊12atm*10″完成第一次对吻
左主干开口-前降支近段支架Firbird2 3.5*18 mm定位
左主干-前降支支架12 atm*10″释放
稍回拉支架球囊18 atm*10″后扩张
Quantum 4.5*8 mm球囊16 atm*10″完成支架近端优化（POT）
第二次rewire回旋支导丝，Sprinter 2.5*15 mm球囊10 atm*10″扩张回旋支开口处支架侧孔
Quantum 3.5*12 mm和Quantum 3.5*15 mm球囊16 atm*10″分别扩张回旋支和前降支支架，12 atm*10″完成第二次对吻
Quantum 4.5*8 mm球囊16 atm*10″完成支架近端优化（POT）
最后造影和IVUS结果
小结
个人认为，Crush成功的关键是不放过任何一次贴壁分支开口的机会，而且是充分贴壁！开正道，堵邪道，导丝rewire才能顺利。请记住：步步到位，慢就是快！